A compressão da medula espinhal é uma condição séria que pode afetar significativamente a qualidade de vida de uma pessoa.  No momento do diagnóstico, a avaliação dos sintomas neurológicos é fundamental para definir o melhor momento da indicação cirúrgica e estabelecer os riscos a longo prazo do tratamento conservador.

 

Compreendendo a Compressão da Medula Espinhal

A medula espinhal é uma parte vital do sistema nervoso, responsável pela transmissão de sinais entre o cérebro e o resto do corpo. A compressão da medula espinhal ocorre quando há pressão sobre essa estrutura delicada, que pode ser ocasionada por hérnias de disco, tumores, trauma, infecções e outras condições degenerativas da coluna vertebral.

A medula espinhal esta compreendida entre a região cervical, a região torácica e parte da porção lombar superior na grande maioria das pessoas.

Em pacientes com mielomeningocele (defeito de fechamento do tubo neural ao nascimento), a porção final medula espinhal é encontrada mais baixa, em regiões lombares inferiores, com grande variação anatômica entre os pacientes.

Causas de compressão medular

Das causas de compressão medular mais comuns que estão associadas ao envelhecimento humano, não podemos de deixar de falar da mielopatia cervical de causa degenerativa.  

A mielopatia cervical degenerativa (MCD) é uma das doenças degenerativas mais comuns da coluna cervical e causa de disfunção medular em adultos.

Entendo a Mielopatia Cervical Degenerativa

Este termo descreve a mielopatia resultante de patologia degenerativa na coluna cervical, incluindo diversas causas como a:

• Espondilose- desgaste dos ossos da coluna e dos discos intervertebrais
• Doença degenerativa do disco
• Ossificação da região longitudinal posterior ligamento (OPLL)
• Ossificação do ligamento amarelo

Sintomas da Mielopatia Cervical Degenerativa

Os sintomas mais comuns relacionados a MCD são a perda de destreza nas mãos e problemas de marcha. O tratamento para casos moderados e graves de MCD é a descompressão cirúrgica da região afetada.

Os levantamentos de pesquisas de diversos centros pelo mundo indicam que a cirurgia de descompressão medular é capaz de restaurar a função daqueles com sintomas graves e moderados de mielopatia, quando se compara o follow-up de 1 ano dos pacientes comparando com os sintomas prévios ao procedimento.

Fatores causadores da MCD

Dentre os fatores de agravamento da mielopatia cervical degenerativa temos que considerar a lesão da própria medula espinhal, que se caracteriza pela compressão medular por estruturas ósseas, ligamentares e discais causando compressão física. Existem também alterações neurológicas devido a redução no suprimento de sangue levando a isquemia considerável dentro da medula espinhal. E alterações relacionadas a inflamação causada na compressão medular.

A progressão da mielopatia cervical degenerativa leva em conta os fatores estáticos estruturais e os dinâmicos relacionados ao movimento.

Indicações para Tratamento Cirúrgico da MCD

O tratamento conservador pode ser recomendado inicialmente ele inclui fisioterapia, medicamentos e repouso, além de evitar práticas de esportes de alto impacto. No entanto, estudos observações comprovam que pacientes que compressão medular secundaria a MCD apresentam deterioração neurológica ao longo dos anos.

Desta forma, considerando que a história natural da MCD demonstra comprovada deterioração neurológica ao longo do curso subsequente da doença, a cirurgia é indicada como melhor tratamento ao diagnóstico de casos moderados e severos e. idealmente a MCD deve ser tratada, antes de sintomas como perda de força e de sensibilidade e alterações urinarias estejam presentes.

Procedimentos Cirúrgicos Comuns relacionados a compressão medular

Tratamento cirúrgico da hérnia de disco

Nos casos em que uma hérnia de disco está causando a compressão, a cirurgia tem como objetivo a remoção do disco herniado para aliviar a pressão sobre a medula espinhal.

A indicação cirúrgica do tratamento da hernia de disco são dores que não melhoram com tratamento conservador, déficits neurológicos relacionados a compressão medular e quando, radiologicamente na ressonância magnética, encontramos a mielopatia -alteração do sinal da medula espinhal secundário a compressão medular neste caso.

Hérnias de disco cervicais causando compressão medular, quando se preocupar?

As hérnias de disco cervical são a causa mais comuns de radiculopatia cervical.  Apesar de 90% dos pacientes que sofrem de radiculopatia cervical dolorosa por hernia de disco apresentarem melhora clínica com tratamento medicamentoso e fisioterapia. Pacientes que apresentam déficits ou sinais neurológicos progressivos de mielopatia merecem intervenção cirúrgica precoce.

Quando sintomáticas as hernias cervicais podem ser classificadas como:

• Foraminais: quando a hérnia de disco pode colidir com a raiz nervosa existente à medida que atravessa o neuroforame;
• Póstero-laterais: mais comumente, quando a hernia de disco costeia a medula espinhal.

Hérnias de disco torácicas causando compressão medular, quando se preocupar?

As hérnias de discos torácicas, apesar de raramente causarem sintomas e se apresentarem mais comumente como achados de imagem apresentam indicações cirúrgicas quando há falha de medidas conservadoras para controle da dor e/ou agravamento dos sintomas neurológicos. Além disso, hérnias discais torácicas calcificadas gigantes ou sinais de mielopatia a ressonância magnética, mesmo na ausência de sintomas neurológicos, pode se beneficiar do tratamento cirúrgico como medida preventiva.

 A maioria dos cirurgiões recomenda tratamento cirúrgico para hérnia de disco torácica gigante e com calcificação gigante porque essas hérnias frequentemente levam ao desenvolvimento de mielopatia (até 97%).

O método cirúrgico indicado para o tratamento da hérnia de disco depende da localização da hérnia de disco, a técnica endoscópica e técnica microscópica aberta são as mais comumente utilizadas.

Descompressão Espinhal- o que significa este termo?

A descompressão espinhal é realizada para alargar o canal espinhal, proporcionando mais espaço para a medula espinhal. Isso pode envolver a remoção de osteófitos (bicos de papagaio) ou outras estruturas que estejam pressionando a medula como ligamento amarelo, por porções das articulações interfacetarias que possam estar hipertrofiadas (aumentadas) por pouca da osteoartrose nas doenças degenerativas da coluna espinhal.  A descompressão espinhal pode ser realizada por técnica de laminectomia – remoção total da lâmina óssea que causa a compressão espinhal, ou por laminoplastia, retirada da lâmina óssea, descompressão do canal das estruturas internas, seguida de reposicionamento de parte do osso com mini placas, na grande maioria dos casos.

Estabilização Vertebral - quando ela é necessária?

Em certos casos, especialmente quando há instabilidade na coluna vertebral, a cirurgia de fusão espinhal pode ser necessária. Este procedimento une duas ou mais vértebras, proporcionando estabilidade à coluna. Ela também é chamada de artrodese da coluna.

Existem doenças degenerativas da coluna espinhal que geram compressão medular e instabilidade da porção óssea, como as espondilolisteses, luxações das articulações interfacetarias e quando a remoção de hérnias de disco, que necessitem retirada de porção óssea para o acesso, causam instabilidade da coluna vertebral e nestes casos, no mesmo ato cirúrgico a fusão espinhal é indicada.

A artrodese da coluna vertebral pode ser realizada por via anterior – ou seja abordando a parte da frente da coluna, por via lateral e por via posterior, quando se acessa a porção de trás da coluna para sua fixação. Além disso, existem caso em que é necessário um acesso combinado, ou seja, dupla via de acesso, mesclando duas vias no mesmo ato cirúrgico ou em tempos cirúrgicos diferentes.

Riscos Associados à Cirurgia de Descompressão medular

Como em qualquer procedimento cirúrgico, existe o risco de infecção. O cirurgião tomará precauções para minimizar esse risco, mas é importante que o paciente esteja ciente dessa possibilidade.

As complicações cirúrgicas mais comuns são sangramento intraoperatório, a depender da cirurgia, que a remoção óssea seja mais extensa, ou em regiões que existam mais vascularização. E a infecção de ferida operatória, que esta mais associada ao Diabetes mellitus que não tenha um controle glicêmico ideal previamente a cirurgia e ao histórico pessoal de cada paciente. Cirurgias longas tem uma chance estatística maior de infecção. O tabagismo também é um fator associada a dificuldades de cicatrização e consequentemente a infecção de ferida operatória.

Em alguns casos, pode haver complicações neurológicas decorrentes da cirurgia, como lesões nos nervos adjacentes, e em alguns casos o paciente pode apresentar lesões neurológicas previas ao procedimento cirúrgico que não são recuperadas no pós-operatório, mesmo com a cirurgia sendo bem-sucedida.

Quando se fala de pacientes com compressão medular, quando mais grave é a compressão e mais sintomas neurológicos o paciente apresenta antes da cirurgia, ela se torna potencialmente mais delicada e complexa.

A monitorização intraoperatória com neurofisiologia é uma opção para o acompanhamento neurocirúrgico nas cirurgias de descompressão medular, com ela é possível avaliar funcionalmente e em tempo real as estruturas nervosas que estão sendo operadas e o efeito da manipulação cirúrgica nestas estruturas.

Quando se fala em cirurgia que utiliza a artrodese como fixação das estruturas ósseas em uma descompressão medular uma das complicações da fusão intersomática é a pseudoartroses – termo médico para a falha na fusão vertebral.  A pseudoartrose pode acontecer maior comumente em pacientes tabagistas e com osteoporose. O sintoma mais comum da pseudoartrose é dor ao movimento.

O acompanhamento médico rigoroso é essencial para detectar e tratar precocemente esses problemas.

Recuperação Pós-Cirúrgica

Reabilitação Física: Após a cirurgia, a reabilitação física desempenha um papel crucial na recuperação. Os exercícios terapêuticos visam fortalecer os músculos ao redor da coluna e melhorar a mobilidade, contribuindo para uma recuperação mais completa. Pacientes que apresentam previamente a cirurgia déficit de força e de equilíbrio e alterações na marcha necessitam realizar fisioterapia neurológica intensiva no pós-operatório.

Acompanhamento Médico Regular: O acompanhamento médico regular é vital para monitorar a progressão da recuperação, detectar precocemente quaisquer complicações e ajustar o plano de tratamento conforme necessário. Consultas de acompanhamento e exames de imagem são necessários para avaliar a evolução da doença do paciente e para acompanhar os efeitos a longo prazo do tratamento cirúrgico principalmente para aquelas pacientes com piora dos sintomas ao longo do tempo.

Expectativas e Resultados Esperados: Embora cada caso seja único, muitos pacientes experimentam alívio significativo dos sintomas após a cirurgia. A recuperação pode levar algum tempo, mas muitos podem retornar a atividades normais com melhorias substanciais na qualidade de vida no pós-operatório.

Abordando Preocupações e Tomada de Decisões Informada: É essencial que os pacientes tenham um diálogo aberto e honesto com o cirurgião. Compreender completamente o procedimento, os riscos envolvidos e as expectativas realistas após a cirurgia é fundamental para uma tomada de decisão informada. Antes de optar pela cirurgia, é importante explorar todas as opções disponíveis. Em alguns casos, outras intervenções médicas ou terapias podem ser consideradas, e é crucial discutir essas alternativas com a equipe médica. Além disso, antes de qualquer procedimento o paciente deve se cercar de uma rede de apoio familiar e ou de cuidadores para que o seu restabelecimento pleno seja atingido o mais precocemente possível.

Avanços Tecnológicos e Inovações na Cirurgia da Medula Espinhal

Cirurgia Minimamente Invasiva no tratamento na coluna vertebral: Avanços na tecnologia permitiram o desenvolvimento de técnicas cirúrgicas menos invasivas. Isso pode resultar em menores tempos de recuperação, menor dor pós-operatória e cicatrizes menores.

Uso de Tecnologia de Imagem Avançada: A utilização de tecnologias avançadas de imagem, como a tomografia computadorizada intraoperatória, permite uma visualização mais precisa durante a cirurgia, aumentando a eficácia e a segurança do procedimento.

A Importância do Acompanhamento Pós-Cirúrgico em Longo Prazo

Exames de Acompanhamento: O acompanhamento pós-cirúrgico é tão crucial quanto o procedimento em si. Exames de imagem periódicos, como ressonâncias magnéticas, tomografias computadorizadas e radiografias, podem auxiliar no acompanhamento do caso sempre que for necessário identificar potenciais complicações ou progressão da doença de base causadora da compressão medular.

Ajustes no Plano de Tratamento: Ao longo do tempo, podem ser necessários ajustes no plano de tratamento. Isso pode incluir modificações na terapia física, ajustes na medicação ou a necessidade de intervenções adicionais. Um acompanhamento contínuo com a equipe médica é fundamental para realizar essas adaptações conforme necessário.

Considerações finais: Uma Jornada Contínua

A jornada de tratamento da compressão da medula espinhal é uma trajetória contínua,

desde a decisão pela cirurgia até o acompanhamento pós-cirúrgico e além. O comprometimento ativo do paciente, aliado à expertise da equipe médica, é essencial para otimizar os resultados e alcançar uma vida plena após o procedimento.

A compressão da medula espinhal não é apenas uma questão física, mas também emocional e psicológica. A abordagem holística e centrada no paciente é fundamentalpara garantir não apenas a recuperação física, mas também o bem-estar emocional e a qualidade de vida em longo prazo.

Em última análise, ao enfrentar a compressão da medula espinhal, é crucial lembrar que cada jornada é única, e o suporte contínuo, a educação e a pesquisa são aliadas valiosos nessa busca pela saúde e bem-estar duradouros.

Fontes sobre o assunto:

Mohammadi E, Khan AF, Villeneuve LM, Hameed S, Haynes G, Muhammad F, Smith ZA. Systematic review protocol for complications following surgical decompression of degenerative cervical myelopathy. PLoS One. 2024 Jan 29;19(1):e0296809. doi: 10.1371/journal.pone.0296809. PMID: 38285684; PMCID: PMC10824432.

Wilson JR, Tetreault LA, Kim J, Shamji MF, Harrop JS, Mroz T, Cho S, Fehlings MG. State of the Art in Degenerative Cervical Myelopathy: An Update on Current Clinical Evidence. Neurosurgery. 2017 Mar 1;80(3S):S33-S45. doi: 10.1093/neuros/nyw083. PMID: 28350949.