Potencialidades do VNS na Epilepsia
A neuromodulação invasiva com o uso do VNS- o estimulador do nervo vago tem mais de 30 anos no mundo. Este dispositivo tornou possível o tratamento de pacientes, adultos e crianças sem outras possibilidades terapêuticas, dando esperança em casos refratários aos tratamentos clínicos.
A eficácia do VNS torna-se ideal por volta do sexto mês de tratamento, com uma média de redução de 50 a 100% na frequência das crises que é alcançada em aproximadamente 45 a 65% dos pacientes.
No entanto, algumas diferenças clinicamente relevantes foram relatadas com fatores específicos, como tipo e origem da epilepsia, idade do paciente, bem como o atraso no início da terapia com VNS sendo fatores que impactam na sua resposta.
Para quais pacientes o VNS é indicado na epilepsia?
A eficácia da estimulação do nervo vago, o VNS, foi demonstrada tanto em crianças quanto em adultos, em casos com ou sem lesão epiléptica, em epilepsias focais e generalizadas, tanto nas crises quanto nas comorbidades da epilepsia, proporcionando uma redução na frequência das crises epilépticas.
Essa eficácia foi relatada inclusive em pacientes com epilepsias infantis refratárias e síndromes epilépticas como: síndrome de Lennox-Gastaut, síndrome de Landau-Kleffner, hamartomas hipotalâmicos, encefalopatias epilépticas, Síndrome de Rett, Síndrome de Dravet e complexo de esclerose tuberosa.
Quais são os benefícios do VNS além do controle de crises epiléticas na Epilepsia?
O VNS pode levar a uma melhora de cerca de 25 a 35% nos escores de depressão, 35% nos escores de ansiedade e 25% nos escores de avaliação do humor dos pacientes que o utilizam, melhorando outros aspectos da qualidade de vida dos seus pacientes.
Quais são os pacientes que mais se beneficiam do implante de VNS?
Pacientes com epilepsias generalizadas, síndromes epilépticas com acometimento bilateral, epilepsias reflexa ao comer, e em pacientes que apresentem depressão associada a epilepsia.
Quais são os pacientes com os piores resultados ao implante de VNS?
Pacientes com epilepsia do lobo temporal, que foram submetidos a cirurgia prévias temporais são os piores respondedores ao VNS, nestes casos, outras terapias de neuroestimulação cranianas devem ser consideradas associadas ao VNS.
VNS na epilepsia como funciona a conexão cérebro- coração:
Crise epilépticas podem ser acompanhadas de uma aumente da frequência cardíaca. Cerca de 64 % das crises convulsivas generalizadas apresentam taquicardia ictal, e 71 % das crises convulsivas focais apresenta taquicardia ictal.
O VNS quando programado consegue identificar este aumento da frequência cardíaca, e enviar um estímulo que consegue cessar uma crise convulsiva em estimativas de 60 % das vezes ou mais. Além disso, seu estímulo consegue reduzir a gravidade das crises e a duração de uma crise convulsiva ao longo do seu uso.
Como é realizada a cirurgia de VNS?
A cirurgia de VNS é realizada extracraniana, sob anestesia geral. É inserido na região do nervo vago do lado esquerdo, na sua porção cervical, por um corte no pescoço, um eletrodo em forma de espiral que ficar ao redor do nervo vago. Este eletrodo é conectado a uma bateria eletrônica, chamada de gerador que o alimenta. O paciente tem alta geralmente um dia após o procedimento. E os ajustes de programação do VNS são feitos ambulatorialmente.
Porque o VNS é implantado no nervo vago do lado esquerdo ao invés do lado direito?
A eficácia da estimulação do lado direito não foi investigada em ensaios clínicos. O implante do nervo vago direito é geralmente evitado devido ao maior risco de bradicardia sinusal ou assistolia causado pela distribuição assimétrica das fibras esquerdas em relação às fibras do lado direito.
Riscos da Cirurgia de VNS?
Paralisia de corda vocal, dor local, sangramento ou hematoma local, pneumotórax, infecção superficial ou profunda em menos de 3 a 1 % dos casos, nos estudos sobre o tema. Queixas dos pacientes no pós-operatório do VNS podem incluir rouquidão, tosse, formigamentos e falta de ar, geralmente são sintomas leves e transitórios. E em alguns casos, o VNS pode piorar a apneia do sono, o que acaba sendo necessário um acompanhamento adequado após a cirurgia para minimizar efeitos colaterais do tratamento relacionados a apneia, em casos com predisposição.
Existem complicações relacionadas ao dispositivo de VNS, e podem estar associados ao mau funcionamento do sistema. Traumas mecânicos incidentais sobre o dispositivo podem causar fraturas do eletrodo, desconexão e falhas no marca-passo são relatados a o longo do tratamento.
Como são feitos os ajustes de programação do VNS?
A programação do VNS é iniciada 2-3 semanas após o procedimento cirúrgico, e nas primeiras semanas deve ser feita regularmente. Inicialmente, antes da programação são avaliados aspectos cicatriciais das feridas operatórias, após este primeiro momento do pós-operatório, o paciente é liberado do neurocirurgião para seguir com os ajustes de programação do dispositivo com o neurologista que acompanha o caso.
Quando acionada, a estimulação magnética sob demanda pode levar à interrupção imediata da crise convulsiva, redução na duração da crise, redução na gravidade da crise ou redução na recuperação pós-ictal.
Quais são os tipos de Programação do VNS?
Modo AutoStim: modo de programação que responde a rápidos aumentos da frequência cardíaca, alteração fisiológica frequente durante as crises.
Modo Magnet: o acionamento de uma imã da terapia do VNS sobre o gerador é possível ajudar a parar ou encurtar uma crise consulsiva
Modo Normal: programação individualizada realizada pelo neurologista que acompanha, podendo ter variações entre o dia e a noite, por exemplo. Geralmente utilizado em forma de corrente continua.
Quais as chances de controle de crises epilépticas com o uso do VNS?
Ao longo do tempo os pacientes apresentam controle satisfatório do número de crises acima de 60 % das vezes, e cerca de 8 % dos pacientes conseguem ficar livres de crises convulsivas. Sendo a resposta parecida tanto em crises focais como em crises generalizadas.
Os estudos disponíveis apontam os pacientes apresentam redução do número de crises convulsivas de maneira satisfatória já no primeiro ano de uso e que tente a aumentar ao longo do tempo, os estudos que temos avaliaram pacientes ao longo de 10 anos de uso da terapia. Além disso, é observado que os pacientes apresentam uma diminuição da gravidade e da intensidade das crises.
Outros parâmetros em relação ao VNS são observados, como a melhora da qualidade de vida dos pacientes. Pacientes em uso do VNS, apresentam menores chances de status epilepticus, que são crises convulsivas prolongadas, do número de internações hospitalares e idas ao pronto socorro por conta de crises convulsivas.
Quais são as contraindicações a Cirurgia de VNS?
Além das contraindicações gerais para a realização de qualquer procedimento cirúrgico, as principais contraindicações para o implante de VNS são a ressecção prévia do nervo vago esquerdo ou algum risco a manipulação na região do implante no lado esquerdo.
Outros critérios de exclusão para o implante de VNS a ser considerados na seleção de pacientes:
A presença de comorbidades psiquiátricas significativas, incluindo transtornos de personalidade graves, transtornos por uso de álcool ou drogas e psicose são contraindicações gerais a qualquer procedimento de neuromodulação invasiva;
No caso do VNS, doenças cardíacas graves, especialmente casos de bradiarritmia, histórico de síncope vasovagal; são fatores a serem avaliados es excluídos.
É de extrema importância que todo paciente candidato a cirurgia de VNS realize uma avaliação cardiológica minuciosa para avaliar riscos cardiológicos ao procedimento e estas condições especificamente.
Além disso, o histórico de distúrbios respiratórios, como asma ou apneia do sono mal controlada (com risco de agravamento); histórico de disautonomia; úlcera gástrica ou duodenal descompensada; rouquidão preexistente; ou histórico de vagotomia devem ser consideradas devida a chances de agravamento destas condições com o implante de VNS.
Outro fator a ser considerado são casos com apneia do sono severa. Deve ser avaliado risco benefícios da indicação do VNS nestas situações, pelo risco de piora com o uso da terapia de VNS.
Cuidados após o implante de VNS
Preciso fazer a troca da bateria ( gerador) do VNS?
Sim ! Está tecnologia não necessita recarga da bateria, porém necessita da troca do gerador ao longo dos anos, periodicamente.
Como proceder se eu precisar fazer uma cirurgia de urgência ou eletivo e precisar usar bisturi elétrico após o implante do VNS?
Os dispositivos de eletrocauterização ou ablação por radiofrequência podem danificar o gerador do VNS.
Devem ser tomadas as seguintes precauções são imprescindíveis durante uma cirurgia em pacientes com implante de VNS para minimizar as correntes induzidas que podem danificar o dispositivo.
- usar eletrodos de eletrocirurgia o mais longe possível do gerador e do cabo, ou seja, o mais longe possível do pescoço do paciente;
- não colocar o gerador ou o cabo no trajeto da corrente contínua ou dentro da área do corpo a ser tratada;
- verificação pós-operatória do gerador para confirmar o funcionamento normal do VNS;
Posso fazer estimulação não invasiva associada a terapia de VNS?
Outros tratamentos que envolvem correntes elétricas (como a estimulação elétrica nervosa transcutânea): a saída do gerador pode ser ajustada para 0 mA ou seu funcionamento deve ser monitorado durante as primeiras etapas do outro tratamento elétrico. Sempre conversar com o médico responsável pela programação e verificar se você está liberado para fazer outros procedimentos de reabilitação que utilizem corrente elétrica e se você necessita desligar o seu VNS enquanto realiza estimulação não invasiva.
Posso fazer litotripsia extracorpórea por ondas de choque tendo VNS?
Ultrassonografias terapêuticas como a litotripsia extracorpórea por ondas de choque e bem como outras terapias que utilizam ondas de choque podem danificar o gerador de VNS . Este tipo de procedimento por vezes é utilizado em urgências urológicas, como por exemplo para remoção de uma cálculo renal. Se está terapia for imprescindível, o gerador deve ser posicionado o mais longe possível do alcance das ondas. Caso contrário, a saída do VNS deve ser ajustada para 0 mA durante o tratamento e, em seguida, reprogramada para seus parâmetros originais. Ou seja, caso necessário busque orientações com o seu médico assistente e com a equipe técnica responsável pelo seu dispositivo de VNS.
Posso fazer Ressonância Magnética após o implante de VNS?
É possível com o VNS desligado. Os dispositivos de VNS mais recentes permitem a realização de ressonância magnética de 1,5 ou 3 T com restrições. Nem todos os dispositivos permitem a realização de ressonância em toda a superfície do corpo, liberando a realização do exame em apenas algumas regiões anatômicas do corpo mais distantes do dispositivo implantado.
Ressonância magnética apresenta uma bobina de transmissão de radiofrequência (RF) que pode causar aquecimento do eletrodo durante a ressonância magnética, resultando em lesões graves. Os campos eletromagnéticos da ressonância magnética também podem redefinir as configurações do VNS ou ativar descargas inadequadas se a saída do modo magnético permanecer ativa.
Em qualquer caso, o paciente deve ser instruído a notificar o operador do sistema de ressonância magnética sobre dor, desconforto, aquecimento ou outras sensações incomuns para que o operador possa interromper o procedimento. O VNS só será religado após a conclusão do exame.
Considerações finais sobre o VNS
A terapia de VNS é uma forma de neuromodulação invasiva extracraniana que apresenta bons resultados no controle de crises, principalmente as do tipo generalizadas, sendo uma opção de cirurgia em pacientes que não sejam candidatos a outras formas de cirurgias cranianas respectivas ou que não tenham respondido adequadamente a elas. Sua indicação quando precisa, devolve a qualidade de vida dos pacientes diminuindo número de crises, frequência e intensidade das mesmas além disso pode melhorar sintomas depressivos que os pacientes apresentam associadamente. É uma terapia segura, eficaz em crianças e adultos. E parece ser uma terapia promissora em pacientes com condições genéticas associadas, principalmente na população pediátrica.
Referências sobre o assunto
https://www.livanova.com/epilepsy-vnstherapy/pt-br/hcp ( imagens)
Liga da Epilepsia: https://epilepsia.org.br/
Toffa DH, Touma L, El Meskine T, Bouthillier A, Nguyen DK. Learnings from 30 years of reported efficacy and safety of vagus nerve stimulation (VNS) for epilepsy treatment: A critical review. Seizure. 2020 Dec;83:104-123. doi: 10.1016/j.seizure.2020.09.027. Epub 2020 Oct 10. PMID: 33120323.
