Muitos pacientes procuram atendimento, após terem sido operados, interrogando o porquê das suas dores persistirem, mesmo após tratamentos cirúrgicos bem conduzidos.
Muitos pacientes procuram atendimento, após terem sido operados, interrogando o porquê das suas dores persistirem, mesmo após tratamentos cirúrgicos bem conduzidos.
A dor crônica é uma condição clínica multifatorial, que envolve diversas causas, apresenta características individuais, que variam de paciente para paciente, e o seu tratamento é desafiador e complexo.
Uma das causas mais comuns de dor crônica é a dor na coluna vertebral.
As patologias da coluna vertebral são complexas, precisamos entender a dor de forma individual, características, seus fatores agravantes e fatores atenuantes.
Existem as dores de coluna relacionadas a patologias diferentes das quais os pacientes foram operados incialmente. Exemplo comum disto são os pacientes que operam a coluna devido a ”dor do nervo ciático”, uma dor com localização glútea, irradiando pela região póstero-lateral de coxa, perna e por vezes atingindo alguma porção do pé. Está é a dor radicular causada por uma hérnia de disco, o paciente, ao longo do tempo, pode ter o retorno da hérnia na mesma localização anterior ou ter uma hérnia de disco em localização diferente do segmento operado.
A lembrança da crise de dor anterior, motivo pelo qual o paciente realizou um procedimento cirúrgico, é causa de sofrimento, o paciente sente-se frustrado que os tratamentos instituídos anteriormente não tenham efeitos duradouros. Além disso, é comum os pacientes apresentarem outros sintomas que estão indiretamente relacionados a dor como por exemplo: a piora do sono e do humor, além do desgaste emocional.
Muitos pacientes que tiveram hérnia de disco da coluna vertebral irão apresentar no futuro apenas dores lombares, como dor principal, não apresentando mais a clássica dor no ciático, que apresenta a característica de se irradiar para os membros inferiores. Existem diversas causas para o paciente apresentar dor lombar como por exemplo: as causas musculares (contraturas), ergonômicas (relacionadas aos vicios de posição de dormir ou de trabalhar), degenerativas ( desgaste das articulações, disco vertebral e corpo vertebral) . E elas merecem ser avaliadas e estudadas sempre que a dor lombar for de forte intesidade de causar limitações físicas nos pacientes.
Quem tem problemas degenerativos na coluna vertebral podem ter doenças em níveis diferentes ao nível que foi operado, principalmente, acima do nível operado, a síndrome do nível adjacente. Esta condição clínica muitas vezes necessitam uma nova intervenção cirúrgica quando causar compressão medular ou das raízes nervosas ou estiver relacionada a instabilidade.
As dores lombares podem ser relacionadas ao movimento e devem ser avaliadas com radiografias dinâmicas ( raio x em 5 incidências) -um raio x especial, feito simulando o movimento- para avaliar instabilidade, ou seja, quando as articulações da coluna se deslocam de maneira exagerada durante o movimento, causando dor. É necessário avaliar a indicação cirúrgica de fixação -cirurgia de artrodese, principalmente em casos que inicialmente foi indicado apenas uma descompressão segmentar ou tratamento da hérnia de disco de causa unilateral.
Pacientes que apresentam artrodese e dores lombares ao movimento, também necessitam avaliação com raio x ou tomografia de coluna, para a avaliação da ”pega do parafuso no osso”. Aqueles que sofreram alguma queda após a cirurgia de artrodese, ou apresentam fatores de risco para a soltura dos parafusos como tabagistas, portadores de osteoporose, tem chances maiores de pseudoartrose.
A pseudoartrose pode ser ocasionada também por uma sobrecarga do sistema de artrodese, quando a coluna do paciente no seu equilíbrio natural, força o parafuso a se movimentar ao invés de ficar fixado.
Vale sempre lembrar, que as dores difusas geralmente não se relacionam apenas a doenças da coluna vertebral. As causas mais comum desta condição são as dores musculares. Há também um conjunto de dores relacionadas a doenças reumatológicas. A fibromialgia, por exemplo, é uma condição crônica, comum nas mulheres, que apresenta como característica ”doer o corpo todo”e o seu diagnóstico é clínico, ou seja não aparece em exames de imagem ou exames de sangue, muitas vezes é confundida como sequela de cirurgia de coluna.
Pacientes pós operatórios de cirugia de coluna, que foram submetidos a cirurgias de: hérnia de disco, descompressão do canal medular e fusão das vértebras como o uso de parafusos – as chamadas artrodeses de coluna, podem sofrer de dor refratária residual, devido alterações cicatriciais, e sequelas de dores neuropáticas relacionadas as raízes nervosas.
Qualquer alteração clínica em pacientes operados da coluna deve ser investigada e entendida para a definição do melhor tratamento. A dor pós cirurgia de coluna é um sinal de alerta ao neurocirurgião! Sua intesidade aumentada progressiva deve ser investigada.
Antes de pensar em algum tratamento de dor crônica, é preciso excluir as causas de infecciosas e as solturas de parafusos que são causas de dor reversíveis de tratamentos específicos.
Quando são excluídas causas estruturais da coluna vertebral podemos avaliar a dor crônica pós- cirurgia de coluna como uma dor residual, o conjunto de dores relacionadas as intervenções cirúrgicas previas na coluna vertebral recebem o nome de síndrome pós-laminectomia.
Elas são divididas devido a sua localização anatômica e causa estrutural:
Dores axiais: são as dores da coluna -próximo ao corte da cirurgia. Dores relacionadas as estruturas dos corpos vertebrais.
Dores radiculares: dores relacionadas ao trajeto de uma raíz nervosa ou mais raízes nervosas;
Dores mistas: que incluem dores na coluna e radiculares.
Síndrome pós- laminectomia – o que é e como tratar?
A síndrome pós- laminectomia é uma causa frequente de dor crônica pós- procedimento cirúrgico na coluna vertebral, principalmente na coluna lombar.
Seu tratamento é multidisciplinar e multiprofissional, inclue diversas estratégias que são individualizadas a depender de cada paciente.
O que é Sindrome Pós- laminectomia?
Conceito derivado do inglês – Falied Back Surgery Syndrome (FBSS) : Quando os pacientes operados da coluna lombar apresentam dor crônica lombar e nos membros inferiores, após realizarem uma cirurgia bem sucedida e não apresentam nenhuma lesão compressiva residual ou infecção local que justifique.Embora muitas causas tenham sido investigadas, sua fisiopatologia exata continua desconhecida.
Fatores como a estenose do recesso lateral residual, fibrose tecidual epidural, hérnias recidivadas, degeneração discal, aracnoidite e dor neuropática são apontadas como causas indicativas da doença, além de fatores psicológicos.
Como tratar a Síndrome Pós- laminectomia?
O seu tratamento inclui a reabilitação motora com fisioterapia, alongamentos, reforço da musculatura da coluna e dos membros. Além da mudança de estilo de vida , melhora da qualidade do sono, melhora ergonómica da postura de dormir e trabalhar.
Caso o paciente apresente déficits neurológicos como perda de força, está limitação deve estar compensada, na medida do possível para que o movimento do membro não seja doloroso. O uso de palmilhas, bengalas, andadores e demais dispositivos ortopédicos espefícicos podem auxiliar a manter o equilibrio e a estabilidade na mobilidade.
Alguns casos serão tratados com medicamentos de uso contínuo como analgésicos, antidepressivos ou anticonvulsivantes que atuam na dor crônica diretamente no sistema nervoso central, minimizando sintomas neuropáticos como formigamentos dolorosos, sensibilidade a toque, além de proporcionar relaxamento muscular, modulação do humor e melhora na qualidade do sono.
As intervenções cirúrgicas para o tratamento da Síndrome Pós- laminectomia:
Os bloqueios anestésicos podem auxiliar no controle da dor, principalmente nas dores mais localizadas, ou seja, que respeitam um território anatômico específico, podem tratar dores radiculares, dores relacionadas a compressão nervosa cicatricial, além de localizar fibroses e aderências pós- cirúrgicas.
A utilização de anestésicos locais de longa duração associado a corticosteroides específicos para dores crônicas, em baixas doses, auxiliam no tratamento destes pacientes e servem como teste terapêutico avaliando a melhora clínica do paciente com a intervenção e a resposta do mesmo com o procedimento.
O tempo de doença influencia na escolha de tratamento.
A remoção das aderências fibrocicatriciais epidurais, como a adesiolise epidural, por exemplo, tem recomendação A de evidência para melhora da dor e da funcionalidade dos paciente para dores de inicio recente 6- 24 meses. Ou seja pacientes com causas recentes de dor pós-operatória devem tentar retirar as aderências cicatriciais em um primeiro momento, como forma de melhora da dor.
Pacientes com quadros mais crônicos irão se beneficiar de eletrodos medulares, uma forma de neuromodulação elétrica, já que não há um processo inflamatório recente, e as lesões causadas pela fibrose estão estabelecidas.
O estimulador medular apresenta recomendação B de evidência, no controle deste tipo de dor (mais que 50 % de melhora) e na melhora funcional do paciente (retorno as atividades laborais e qualidade de vida) a médio prazo, ou seja, quando se avalia pacientes com 2-3 anos de síndrome pós laminectomia.
Pacientes que não são bons respondendores de bloqueios, do tratamento medicamentoso e fisioterápico otimizado serão candidatos a neuromodulação. Atualmente, existem dois tipos de eletrodos que podem ser utilizados, o eletrodo medular é inserido na região dolorosa correspondente sobre a medula espinhal. O estímulo do eletrodo medular bloqueia a resposta dolorosa que o cérebro envia para a a coluna e para os membros inferiores afetados pela dor neuropática. Ele é conectado a um gerador que o alimenta. Outra possibilidade é o implante do eletrodo no gânglio da raiz dorsal , região anatômica próxima do forame neural, em casos selecionado,s pode ser uma opção de tratamento, principalmente, para dores relacionadas a extremidades como os pés ou que não tenham conseguido alivio com o eletrodo medular.
A técnica consiste na aplicação de um eletrodo que gera impulsos elétricos na porção da medula ou na raiz nervosa que é responsável pela sensibilidade dolorosa, impedindo que os estímulos dolorosos cheguem ao cérebro, bloqueando o processo doloroso.
A neuroestimulação elétrica com uso de dispositivos eletrônicos conectados a geradores são tratamentos que podem ser utilizados na dor crônica de difícil controle em todo paciente refratário a fisioterapia e terapia medicamentosa otimizada com mais de 6 meses de tratamento da dor.
Apresenta eficácia moderada, principalmente, nos pacientes que apresentam dor de característica radicular. A escolha do paciente deve ser individualizada e aderência ao tratamento clínico é um ponto a ser levado em consideração antes da escolha da terapia. Estudos a longo prazo mostram um controle satisfatório da dor, porém as taxas de resposta diminuem com o passar do tempo.
Pacientes com eletrodo medular ou do gânglio da raiz dorsal, para controle de dor crônica, devem fazer um acompanhamento com o neurocirurgião funcional de forma continua e periódica. Ajustes de programação devem sempre ser realizados principalmente quando o paciente apresenta piora da dor ao longo do tempo.
Existem diversas formas de neuromodulação elétrica no controle da dor pós cirurgia de coluna, são tecnologias em constante evolução e muito promissoras. Mas sabemos que o paciente que realiza o tratamento da forma mais precoce é aquele que melhor responde as terapias de neuromodulação.
A bomba de infusão de fármacos com o uso da morfina, também é uma alternativa para o controle da dor crônica da coluna, mas, atualmente, é considerado um tratamento de última escolha reservado aos pacientes que não respondem a neuromodulação elétrica, pois sabem que o uso de opioides podem causar resistência, tolerância e dependência ao longo dos anos.
Novas tecnologias estão constantemente em evolução, principalmente no controle da dor crônica, novos tratamentos podem de devem ser empregados. Portadores de dores crônicas, após procedimentos na coluna vertebral, são pacientes complexos, muitas vezes fragilizados emocionalmente e necessitam acolhimento multidisciplinar permanente.
Artigos relacionado ao tema:
Systematic Review: Treatment outcomes for patients with falied back surgery- Pain Physician 2017; 20:E29 -E43 – ISSN 2150-1149
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