Explorando as diversas opções de tratamento disponíveis para o Tremor Essencial, desde medicamentos até intervenções cirúrgicas como a estimulação cerebral profunda (DBS) e outros métodos invasivos.
Como se manifesta o Tremor Essencial?
O tremor essencial é uma condição neurológica comum que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. É um dos distúrbios do movimento mais comuns, chegando a atingir até 0,9% na população geral.
O tremor é um movimento involuntário, rítmico e oscilatório de uma parte do corpo. O termo tremor essencial tem sido mais comumente considerado como um tremor crônico, de ação, dos membros superiores, especialmente nas mãos e frequentemente, pode estar associado a tremor na cabeça, voz e em outras partes do corpo e pode interferir significativamente na qualidade de vida das pessoas acometidas.
No Tremor Essencial, o tremor não está associado a outros sinais neurológicos, como na distonia, ataxia ou parkinsonismo. Felizmente, existem várias opções de tratamento disponíveis, desde o uso de medicamentos até intervenções cirúrgicas avançadas, como a estimulação cerebral profunda (DBS). Neste artigo, vamos explorar essas opções de tratamento e discutir como elas podem ajudar a controlar os sintomas do tremor essencial.
Tratamentos Medicamentosos utilizados no controle do Tremor Essencial
O tratamento inicial para o tremor essencial geralmente envolve o uso de medicamentos. A maioria das pessoas com tremor essencial é afetada apenas levemente, e a terapia medicamentosa é bastante eficaz nestes casos. Vários tipos de medicamentos têm se mostrado eficazes na redução dos tremores, embora a resposta possa variar de paciente para paciente. Entre os medicamentos mais comuns estão os betabloqueadores e anticonvulsivantes.
Existem evidências de classe I para o uso do propranolol e da primidona como medicamentos de primeira linha para redução de tremor em aproximadamente 60% em 50% dos pacientes.
Betabloqueadores utilizados para o controle do Tremor Essencial
Os betabloqueadores como o propranolol e o metoprolol podem ser usados como a primeira escolha no tratamento do tremor essencial. Eles ajudam a reduzir a frequência e a intensidade dos tremores, especialmente em situações de estresse ou ansiedade, que tendem a piorar os sintomas. No entanto, é importante observar que nem todos os pacientes respondem da mesma maneira, e efeitos colaterais frequentemente observados.
O propranolol, por exemplo, apesar poder controlar sintomas de tremor essencial em até 50 % dos pacientes, pode causar efeitos colaterais como náuseas, vômitos, hipotensão, bradicardia, parestesia, fraqueza, fadiga, letargia, tontura e disfunção sexual. E em algumas pacientes menos frequentemente pode exacerbar sintomas depressivos e causar alucinações. Seus efeitos colaterais são relacionados a dose utilizada.
Anticonvulsivantes utilizados para o controle do Tremor Essencial
Primidona no tratamento do Tremor Essencial
A primidona é um anticonvulsivante utilizado para o tratamento do tremor essencial. É muito eficaz na redução dos tremores. Podemos utilizar a primidona quando os betabloqueadores não proporcionam alívio ou não são tolerados pelo paciente, ou em associação ao propranolol ou metoprolol.
Apesar de ser um medicamento seguro e eficaz no controle do tremor essencial, a primidona nem sempre é tolerada, principalmente quando aumentamos a dose do medicamento. Sedação, sonolência diurna e fadiga são eventos adversos relatados com frequência. No geral, os eventos adversos levaram a uma taxa de descontinuação que variou de 7,5% a 42% segundo os estudos científicos sobre o tema.
Topiramato no tratamento do Tremor Essencial
O terceiro medicamento mais utilizado no tratamento do tremor essencial é um outro anticonvulsivante chamado topiramato. O Topiramato pode ser usado em associação com primidona e ou propranolol no controle dos sintomas do tremor essencial ou pode ser usado isoladamente.
Assim como os demais medicamentos utilizados no tratamento do tremor essencial pode causar efeitos colaterais que nem sempre são tolerados pelas pessoas. Parestesias (que são os formigamentos, principalmente nas mãos), dificuldade de concentração/atenção, supressão do apetite/perda de peso e náuseas estiveram entre os eventos adversos mais comuns. Os eventos adversos foram responsáveis por uma percentagem de descontinuação do uso do topiramato que variou entre 30% e 54,2% dos estudos clínicos.
Tratamentos farmacológicos com possível benefício no tratamento do Tremor Essencial
Alguns medicamentos não apresentam muitos estudos direcionados ao tratamento do tremor essencial, mas são utilizados na prática clínica quando os demais medicamentos com maior eficácia não podem ser utilizados. Gabapentina, benzodiazepínicos como o alprazolam e até mesmo a toxina botulínica esta sendo estudada como uma opção de tratamento.
Alprazolam- benzodiazepínico utilizado no tratamento do tremor essencial
Para tremor nos membros superiores, o alprazolam foi considerado provavelmente eficaz (recomendação de eficácia) com risco aceitável mediante monitoramento especializado (recomendação de segurança). O alprazolam foi considerado possivelmente útil na prática clínica. Porém é um medicamento de uso controlado devido o seu risco alto de sonolência e dependência. A taxa de sonolência chega em torno de 50% dos pacientes que utilizam e apresenta risco conhecido de dependência na sua utilização diária continua.
Aplicação de Toxina Botulínica para controle de Tremor Essencial
Existem poucos estudos estão disponíveis sobre tema, porém estudos mais robustos estão em andamento.
A toxina botulínica foi estudada em pacientes com tremor essencial refratário a medicamentos orais. Sua aplicação pode ser realizada nos músculos que apresentavam tremor seja no membro superior, ou no pescoço do antebraço, pescoço. Pacientes relataram fraqueza na preensão da mão, que é dependente da dose utilizada.
A recomendação de toxina botulínica no tremor essencial ainda não é recomendada de rotina, necessita de mais estudos de longo prazo para determinar as doses e até o momento da sua indicação, porém parece ser uma terapia promissora e segura.
Tratamentos invasivos para o controle do Tremor Essencial
Quando o tremor essencial é severo ao ponto de causar algum grau de incapacidade ao longo dos anos com a doença, os medicamentos geralmente não são mais eficazes no controle da doença e é necessário tratamentos invasivos neurocirúrgicos para o seu controle.
Quando indicamos um tratamento invasivo neurocirúrgico para o controle do Tremor Essencial?
Pessoas com tremor essencial moderado a grave que não respondem a pelo menos duas tentativas de tratamento medicamentoso são candidatas a alguma modalidade de tratamento invasivo.
As opções de tratamento não medicamentoso para o tremor essencial para casos refratários são a cirurgia de DBS, com o implante do marca passo cerebral, a talamotomia por radiofrequência que utiliza eletrodos para lesão cerebral em regiões responsáveis pelo tremor ou a tamalotomia por HIFU, método ablativo não cirúrgico que utiliza uma tecnologia que faz lesão sem a abertura craniana por cirurgia.
Vamos falar de cada uma destas terapias separadamente.
Estimulação Cerebral Profunda (DBS)
Para os pacientes que não respondem aos medicamentos ou que têm tremores severos que interferem significativamente na qualidade de vida, a estimulação cerebral profunda (DBS) é a primeira opção cirúrgica a ser considerada.
O DBS é indicado para pessoas com tremores refratários a medicamentos. A indicação cirúrgica mais frequente são os tremores nas regiões das mãos que piorem com a mudança postural, e são os sintomas de movimento anormal que mais respondem a neuroestimulacao com o DBS.
A programação após a cirurgia é realizada a cada 6 meses geralmente, e os pacientes são capazes de reduzir ou retirar o uso de medicamentos após a cirurgia.
O DBS é um procedimento cirúrgico seguro que envolve a implantação de um dispositivo chamado neuroestimulador, que envia impulsos elétricos para áreas específicas do cérebro responsáveis pelos tremores. O DBS tem se mostrado altamente eficaz na redução dos tremores em muitos pacientes com tremor essencial. O procedimento é realizado com precisão e utilizando tecnologia de ponta.
Atualmente, para a cirurgia de DBS, quando atuamos no tremor essencial podemos incluir mais de um alvo na trajetória do eletrodo e programação do DBS. Tanto a região anatômica do VIM (abreviação de núcleo intermédio ventral do tálamo) como o PSA, são alvos que demonstram eficácia no controle dos sintomas de tremor essencial, podemos com um mesmo eletrodo atingir na mesma trajetória ambos os alvos.
A neuroestimulação utiliza principalmente o núcleo ventral intermédio do tálamo, já que as conexões cerebrais da região englobam o controle do tremor e sua relação com as vias do cerebelo às vias motoras corticais. E, ao longo do acompanhamento do paciente, podemos realizar uma programação individualizada, utilizando o VIM ou o PSA ou ambos nos ajustes do DBS, a depender da resposta do paciente.
Os eletrodos enviam impulsos elétricos que interferem com os sinais anormais que causam os tremores, resultando em uma redução significativa dos sintomas. Este acompanhamento atualmente pode inclusive ser feito a distância a depender da marca do DBS implantado. A cirurgia consiste no implante de eletrodos no cérebro, e depois, o neuroestimulador, um gerador é colocado no peito.
Talamotomia por Radiofrequência – RF para o tratamento do Tremor Essencial
Além da DBS, existem outras opções cirúrgicas que podem ser exploradas para o tratamento do tremor essencial. Uma dessas opções é a talamotomia, um procedimento que envolve a lesão térmica de uma pequena parte do tálamo, uma área do cérebro que está envolvida na coordenação dos movimentos.
Apesar de ser considerado um tratamento que não necessita de um implante definitivo, é realizado uma única vez, não é um tratamento isento de riscos. Foi muito utilizado antes da era do DBS. Os eventos adversos mais frequentes citados na literatura foram parestesia ou dormência (38%) e comprometimento da marcha (36%).
A talamotomia por RF é realizada guiada por estereotaxia que é um halo craniano conectado a um software que permite a fusão de imagens para determinar os alvos anatômicos a serem abordados, assim como o DBS. É realizado uma abertura do crânio por pequena incisão, mas ao contrário do DBS onde são implantamos eletrodos finos que realizam neuromodulação elétrica alimentada por um gerador interno também implantado.
Na talamotomia por RF, estabelecemos um local para realizar lesões térmicas, na área responsável por causar o tremor de um lado apenas do cérebro e está lesão é realizada por um gerador externo, que faz lesão térmica, tecnologia diferente do DBS. Como desvantagem, a talamotomia por RF só pode ser realizada de um lado por procedimento cirúrgico, para evitar complicações relacionadas a lesão bilateral. Historicamente, a ablação bilateral estava associada a riscos maiores, de distúrbios da fala e da linguagem.
Outras Intervenções Invasivas: Talamotomia por HIFU
A talamotomia também pode ser realizada sem cortes guiada por uma nova tecnologia que faz lesões térmica. O ultrassom focado guiado por ressonância magnética, também chamado de HIFU.
Este procedimento é menos invasivo do que a talamotomia por RF convencional, não necessita de cortes cirúrgicos e utiliza ondas de ultrassom para destruir seletivamente as células no tálamo que causam os tremores, mas necessita do uso do halo de estrereotaxia.
Este sistema de ultrassom focalizado, integrado a um sistema de ressonância magnética, permite o alinhamento em tempo real dos mapas de termografia com a anatomia, fazendo uma lesão precisa guiado por um exame de imagem de alta resolução com o paciente acordado, sem anestesia geral.
A talamotomia por ultrassom focalizado guiado por ressonância magnética (HIFU) utiliza feixes de ultrassom que se cruzam para realizar a ablação do músculo ventral intermédio, reduzindo os tremores. Esta tecnologia foi aprovada nos Estados Unidos pelo FDA em 2016 e chegou ao Brasil em 2025.
Em cada sessão de ultrassom é precedido e seguida de avaliação neurológica minuciosa do paciente para verificar a melhora do tremor e quaisquer efeitos adversos, como parestesia, dismetria ou dificuldade na fala.
Quais são os riscos da talamotomia por HIFU?
Os eventos adversos quando realizamos talamotomia por HIFU a grande maioria das vezes foram leves com tendência a diminuir ao longo dos meses após o tratamento. Os mais frequentes são: parestesias (dormência ou formigueiro), disartria (dificuldade na articulação da fala – grau leve), ataxia (movimentos descoordenados de grau leve) e instabilidade/desequilíbrio (grau leve).
Os eventos adversos associados à talamotomia por ultrassom focalizado incluíram distúrbios da marcha em 36% dos pacientes e parestesias ou dormência em 38%; esses eventos adversos persistiram em 9% e 14% dos pacientes após 12 meses, respectivamente.
Porém estudos a longo prazo ainda estão em andamento para uma avaliação ao longo dos anos.
Vantagens e desvantagens dos Tratamentos Invasivos no Tremor Essencial
Embora esses procedimentos de talamotomia serem eficazes, eles também carregam riscos e não são reversíveis, ao contrário do DBS, onde o dispositivo pode ser desligado ou ajustado e realizado bilateralmente as talamotomias seja por RF convencional ou por técnica de HIFU devem ser realizadas de um lado apenas no cérebro por vez.
Portanto, a talamotomia geralmente é reservada para pacientes que não respondem a outras formas de tratamento e que têm tremores muito debilitantes e que não desejam fazer cirurgia de DBS, ou apresentem contraindicações a sua realização.
Outra barreira importante que vale a pena ressaltar é a barreira econômica, enquanto o DBS e a talamotomia por RF são procedimentos previstos como cirurgias de cobertura obrigatória pelas operadoras de saúde, a talamotomia por HIFU por ser uma tecnologia recente não tem sua cobertura obrigatória prevista e ainda é realizada em apenas um centro de referência no Brasil, até o momento, em São Paulo, no Hospital Israelita Albert Einstein.
O tratamento do tremor essencial deve ser individualizado e depende da gravidade dos sintomas, da resposta aos tratamentos anteriores e das preferências do paciente.
Cabe ressaltar que enquanto muitos pacientes podem encontrar alívio com medicamentos, outros podem precisar recorrer a intervenções cirúrgicas para controlar seus sintomas de maneira eficaz.
A decisão sobre qual tratamento invasivo seguir deve ser tomada em conjunto com um neurologista, e um neurocirurgião especialista em distúrbios de movimento que pode orientar sobre as melhores opções com base nas necessidades específicas de cada paciente.
Com o avanço das técnicas cirúrgicas e invasivas podemos ofertar tratamentos que oferecem uma melhora da autonomia das pessoas com tremor essencial, devolvendo a elas habilidades antes perdidas pelos movimentos anormais.
Embora não exista uma cura definitiva, as opções disponíveis podem ajudar a gerenciar os sintomas e melhorar significativamente a qualidade de vida dos pacientes.
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