Um breve histórico sobre as neuropatias
As neuropatias estão presentes em 1–8% da população em geral e, podem ser de causas metabólicas, tóxicas, nutricionais, inflamatórias ou hereditárias.
Em até 40% dos pacientes com neuropatias, os médicos não conseguem fechar um diagnóstico acertivo da sua causa. Embora, o diagnóstico etiológico mais frequente seja o Diabetes mellitus (DM).
A neuropatia periférica é uma das complicações mais comuns do diabetes tipo 1 e tipo 2. Até metade dos pacientes com diabetes desenvolve neuropatia durante o curso da doença, que em 30–40% dos casos, é acompanhada por dor neuropática.
Porque se deve tratar uma neuropatia?
Se não forem adequadamente tratadas, as neuropatias podem ser causas de aumento de morbidade: por ocasionar dor, predispor os pacientes a quedas frequentes e, em casos mais graves, aumentar o risco de úlceras nos pés, artropatia de Charcot e, consequentemente, amputações de membros, causa de aumento de mortalidade. Portanto, é importante rastrear, cuidadosamente, a etiologia de todos os pacientes com suspeita de neuropatia.
Sintomas da Neuropatia Periférica Dolorosa
A neuropatia periférica dolorosa se manifesta por uma dor, descrita por muitos pacientes como: tipo queimação, geralmente, se apresenta mais intensa no período da noite, associada a alterações de sensibilidade (formigamento).
Os sintomas são geralmente bilaterais e simétricos e, se intensificam nas extremidades dos membros-mãos e/ou pés. Por apresentar este padrão de sintomas, descrevemos está neuropatia, como ” tipo bota e luva”, ou seja, os sintomas de manifestam quantitativamente em um gradiente distal, pois as neuropatias periféricas comprometem, inicialmente, fibras nervosas periféricas longas. Os sintomas são mais intensos na periferia do membro do que em sua porção proximal.
Quando os sintomas atingem a parte superior das canelas ou joelhos, muitas vezes os pacientes começam a perceber sintomas parecidos também nas pontas dos dedos das mãos e podem, posteriormente, espalhar-se pelos braços, mantendo as mesmas características de intensidade de sintomas exacerbados nas porções distais dos membros superiores que nas porções proximais.
Outros sintomas associados a dor neuropática
Outras alterações neurológicas podem estar associados a neuropatia dolorosa perifética . A perda do equilíbrio é um destes sintomas. Pelo fato do doente não sentir os pés, ele não consegue definir da mesma forma o seu ponto de equilibrio e pode apresentar dificuldades de marcha ao caminhar e ao mudar de posição. Pelo fato dos pacientes apresentem dificuldades para caminhar geralmente são mais propensos a quedas.
Apesar de alguns exames evidenciarem a neuropatia periférica o seu diagnóstico é clínico, ao seja, feito pelo exame neurológico do paciente durante a consulta médica.
O paciente pode sentir alterações no toque da pele. Estas alterações podem ser percebidas na sensibilidade térmica – ao sentir o ”gelado” e o ”quente” ao toque da pele, comparando regiões diferentes do corpo, a porção que apresenta neuropatia apresenta uma assimetria em relação as áreas normais ( por exemplo: ao invés de sentir um estímulo gelado ao toque, o paciente sente a região quente, ou não percebe o gelado).
A percepção dolorosa também pode estar alterada, geralmente em casos de dor mais intensa. O paciente pode sentir estímulos que não seriam dolorosos ao toque causarem dor ao toque (alodinea), ou perceberem uma dor aumentada a estímulos dolorosos muito discretos repetitivos, como, por exemplo, a punção de um alfinete na pele; além de ter alterações no limiar doloroso aos estímulos.
O exame de eletroneuromiografia de membros superiores e inferiores é um exame importante para a classificação da neuropatia ( que por exemplo pode ser uma mononeuropatia, polineuropatia ou radiculopatia), porém pacientes com o exame normal não tem o seu diagnóstico de neuropatia periférica excluído.
Uma curiosidade destes pacientes eles tendem a suar menos, tem as mãos e pés secas, devido a alteração das fibras de sensibilidade.
Porque a Neuropatia por Diabetes causa dor?
A neuropatia dolorosa do diabetes causa dor por danos ao sistema somatossensorial periférico atribuível a doença e, se manifesta, como anormalidades sensoriais no território de inervação dos nervos danificados. Alguns pacientes irão apresentar dor mesmo com o tratamento do Diabetes com controle das metas glicêmicas pois, apresentam danos já adquiridos anteriormente. Nestes casos, o paciente tem indicação de tratamento direcionado para dor neuropática.
Causas de neuropatia periférica dolorosa, além do Diabetes mellitus
Pacientes que não apresentam DM, devem ser investigados para outras etiologias causadoras de neuropatia periférica. Segue abaixo uma lista de possíveis comorbidades que podem ocasionar neuropatia periférica:
- pré-diabetes
- efeitos colaterais a medicamentos neurotóxicos- como as quimioterapias para alguns tipos de câncer (vincristina por exemplo)
- deficiência de vitamina B
- hanseníase
- alcoolismo
- gamaglobulinopatias
- síndrome de guilain-barré
- polineuropatia associado ao HIV
- amiloidose familiar ou adquirida
- porfiria
- vasculites
- doença de Fabry
Tratamento da neuropatia periférica dolorosa: quais medicamentos podemos utilizar?
O tratamento, inicialmente, visa o controle da doença de base, principalmente, em casos como a neuropatia diabética. Mas, existem pacientes, que mesmo com a doença causadora dos sintomas controlada apresenta dor de difícil controle. Estes doentes necessitarão utilizar medicamentos de uso contínuo para o controle dos sintomas dolorosos.
Os medicamentos de primeira linha do tratamento da dor neuropática periférica são os antidepressivos tipo duais (duloxetina / venlafaxina), os antidepressivos tipo tricíclicos (amitriptilina e nortiptilina), os anticonvulsivantes tipo gabapentinoides (gabapentina e pregabalina). Estes medicamentos pode também ser associados ao uso de analgésicos simples e ao uso de opióides ( geralmente leves e moderados- como tramadol, por exemplo). Além disso, medicamentos tópicos podem ser utilizados como patch de lidocaína ou capsaicina tópica em concentrações altas ( 8 %), estes medicamentos são aplicados diretamente na área dolorosa.
Como terceira linha de tratamento, temos os opioides fortes e o uso local intradérmico da toxina botulínica. O uso dos canabinoides, medicamentos a base de Canabis sativa, apresentam, até o momento, evidências científicas fracas, para o tratamento da neuropatia periférica dolorosa e, a sua prescrição, deve ser reservada aos pacientes que não respondem as terapias de primeira, segunda e terceira linhas.
O tratamento cirúrgico da neuropatia periférica dolorosa diabética: a neuromodulação como tratamento
O estimulador medular que consiste em um eletrodo disposto logo acima da membrana da medula espinhal, na porção anatômica correspondente a localização da dor, seja dos membros superiores ou membros inferiores, pode ser utilizado como tratamento para dores refratarias de doenças clínicas controladas.
Entre as modalidades de tratamento da neuroestimulação, a estimulação medular do tipo tônica parece ter uma evidência superior para o controle da dor neuropática periférica, baseado nos estudos que temos até o momento, quando comparada as outras modalidades de estimulação. Porém as outras modalidades de neuroestimulação podem ser consideradas: como a estimulação medular tipo Burst, a estimulação medular em alta frequência, e o neuroestimulador do gânglio da raiz dorsal. Porém, é necessário mais estudos comparativos com a estimulação convencional. Mas o teste de eletrodo medular, fase obrigatória pré-implante de gerador de neuroestimulação, no Brasil, pode auxiliar na avaliação da dor dos pacientes e na escolha da melhor terapia.
Existem diversos tratamentos para controle da neuropatia periférica dolorosa. A identificação da sua causa é essencial para controle dos sintomas dolorosos, porém pacientes que já apresentam alterações neuropáticas a longo prazo, devem ter tratamento direcionado para a dor crônica. Além de medicamentos para uso por via oral, temos algumas terapias tópicas a serem consideradas como: a capsaicina , os patchs de lidocaina, o uso da toxina botulínica intradermica e, até mesmo, cremes a base de canabinoides. Mas, alguns pacientes provavelmente se beneficiarão do tratamento cirúrgico, principalmente, aqueles que utilizam doses altas de opidoidese não toleram os seus efeitos colaterais.
Fontes:
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