A dor crônica é uma condição debilitante que afeta milhões de pessoas em todo o mundo.
A dor lombar crônica é um subtipo de dor bem frequente em diversos esportes e, para aqueles que sofrem com essa condição, manter uma atividade física de alto rendimento pode se tornar um desafio e impactando em todos os aspectos da vida pessoal e profissional além de diminuir a qualidade de vida de quem é acometido.
Diante desse cenário, algumas abordagens neurocirúrgicas têm se mostrado promissoras no tratamento da dor crônica, particularmente para dor lombar e dor ciática oferecendo alternativas eficazes para aqueles que não respondem adequadamente a tratamentos conservadores.
Quais são as causas de dor lombar em atletas?
As distensões musculares, lesões ligamentares e contusões de tecidos moles são responsáveis por até 97% das dores nas costas na população adulta em geral.
A maioria dos atletas com dor lombar apresentam causas musculares como a etiologia mais comum. Outras causas que dizem respeito ao posicionamento das vértebras da coluna em relação aos discos vertebrais como a espondilólise, espondilolistese e fraturas por estresse da pars interarticularis também devem ser pesquisadas por exames de imagem em casos de dor crônica lombar refratária ou um novo quadro de agudização da dor com piora da intensidade dos sintomas
Atividades físicas que predispõem a hiperextensão repetitiva da região lombar como, por exemplo, a ginástica, patinação artística, mergulho e futebol americano podem ser fatores de risco para o desenvolvimento de espondilólise.
Definição e Causas da Dor Lombar Crônica
A dor lombar crônica é caracterizada por dor persistente na região lombar da coluna vertebral, geralmente com duração superior a três meses. Suas causas podem ser diversas, incluindo lesões musculares, degeneração dos discos intervertebrais, instabilidade articular ou ligamentar, alterações hereditárias no formato dos pedículos, alterações rotacionais dos corpos vertebrais como a escoliose, hérnias de disco, estenose espinhal. E causas menos frequentes, como tumores ou infecções. Essa variedade de causas torna o diagnóstico e o tratamento da dor lombar crônica um desafio para profissionais de saúde.
Quais os melhores tratamentos para dor lombar em atletas?
Inicialmente, os pacientes com dor lombar crônica geralmente são tratados com abordagens conservadoras, ou seja, não cirúrgicas, como a fisioterapia, uso de medicamentos como analgésicos, anti-inflamatórios não hormonais, relaxantes musculares e, em alguns casos, uso de antidepressivos e opióides a podem ser utilizados no controle da intensidade dos sintomas. Além disso, a modificação das atividades físicas e pausa de atividades de impacto excessivo deve ser considerada por algumas semanas ou meses a depender da gravidade e da causa da lesão que causadora da dor.
Frio ou calor o que é melhor para o tratamento da dor?
A terapia com gelo é utilizada para casos agudos, principalmente, quando acompanhados de sinais flogísticos inflamatórios como calor, rubor e edema.
Uma revisão Cochrane citou evidências moderadas que apoiam a terapia de calor superficial reduzindo a dor e a incapacidade em pacientes com dor lombar aguda e subaguda, concomitantes aos exercícios fisioterápicos, reduzindo ainda mais a dor e melhorando a função. Os efeitos do calor superficial parecem mais fortes na primeira semana após o início dos sintomas álgicos.
Qual a importância da reabilitação física após uma dor lombar ou dor ciática?
A fisioterapia motora é o pilar de qualquer tratamento para dor crônica principalmente em atletas de alta performance que objetivam além da melhora dos sintomas, retorno as atividades físicas com brevidade e a prevenção de novas lesões no futuro.
A terapia de manipulação espinhal inclui os seguintes pilares de tratamento:
(1) manipulação de alta velocidade e baixa amplitude das articulações da coluna vertebral, um pouco além de sua amplitude de movimento passiva;
(2) técnica de alta velocidade e baixa amplitude girando coxa e perna;
(3) mobilização dentro da amplitude de movimento passiva;
(4) manipulações baseadas em instrumentos.
É possível manter uma rotina de exercícios físicos durante a reabilitação de uma dor lombar?
A terapia com exercícios parece ser eficaz na diminuição da dor e na melhoria da função em adultos com dor lombar crônica.
Na dor lombar subaguda, há algumas evidências de que um programa gradual de atividades melhore o absenteísmo. Na dor lombar aguda, a terapia com exercícios não é superior aos demais tratamentos conservadores.
Ou seja, a terapia com exercícios deve ser individualizada para cada caso e uma, supervisão adequada associada a exercícios de alongamento e fortalecimento apresenta os melhores resultados.
Idealmente, a adição de atividades físicas associada outras terapias não invasivas de reabilitação parece ser a melhor forma de melhorar a dor e a função após uma lesão.
Indicações para Intervenção Neurocirúrgica em atletas quando devemos intervir?
Além de, obviamente, as lesões traumáticas que causem instabilidade, os pacientes que não respondem adequadamente aos tratamentos conservadores ou que apresentam condições médicas que impeçam o uso dessas terapias físicas ou medicamentosas de forma adequada, a intervenção neurocirúrgica pode ser uma opção viável e segura.
Indicações para procedimentos neurocirúrgicos incluem hérnias de disco refratárias ao tratamento conservador, estenose espinhal ou foraminais que causem compressão das raízes nervosas bem como outras condições em que haja o comprometimento neurológico progressivo ou a piora progressiva da dor.
Quais os tipos de procedimentos neurocirúrgicos que podem ser utilizados no tratamento da dor em atletas?
Existem diversas modalidades de procedimentos neurocirúrgicos utilizados no tratamento da dor crônica que podem ser adaptados às necessidades específicas dos atletas e à natureza da condição subjacente.
Nos últimos anos, os avanços na tecnologia neurocirúrgica têm permitido o uso de técnicas cirúrgicas minimamente invasivas, que oferecem benefícios significativos para os pacientes. Esses procedimentos utilizam incisões menores, resultando em menor trauma tecidual, tempo de recuperação mais rápido e menor risco de complicações pós-operatórias.
Além disso, em alguns casos o uso de imagem em tempo real com o uso da neuronavegação, a precisão da robótica cirúrgica pode minimizar os riscos de complicações e aumentar a precisão do cirurgião. Outras opções a serem pensadas são o uso das técnicas endoscópicas e dos equipamentos tubulares que conseguem, diminuir o tamanho dos cortes das incisões, diminuir o tempo de internação, diminuir o risco de sangramentos e a dor pós-operatória, principalmente, em cirurgias de hernia de disco e de estenose de canal.
Dividimos os procedimentos, em dois grandes grupos:
Técnicas percutâneas de bloqueios e infiltrações guiadas por imagem
As infiltrações ou bloqueios e demais técnicas de controle da dor que utilizam agulhas e cânulas especiais que geram pulsos elétricos que para a modulação da dor por meio da alteração da temperatura tecidual que serão detalhadas abaixo em cada item específico.
Bloqueios de ponto gatilho: regiões de tensão muscular podem ser abordadas por meio da infiltração a seco, ou seja, utilizando apenas agulhas de acupuntura ou por meio de infiltrações, utilizando soluções com anestésicos locais em pequenos volumes. Este tipo de procedimento pode ser guiado com o uso do ultrassom e pode ser realizado até mesmo no consultório.
Bloqueios de nervos periféricos: utilizados para dores associadas ao quadril e joelhos, também utiliza o uso do ultrassom para ser realizado. Pode ser realizado no consultório ou no hospital a depender do procedimento e localização.
Bloqueio articular: Nas articulações podemos além do uso de anestésicos locais utilizar acido hialurônico e corticoide em casos específicos. Também pode ser realizado no consultório e no ambiente de centro cirúrgico.
Bloqueios foraminais: são infiltrações da coluna, que utilizam agulhas e radioscopia intraoperatória para a localização da raiz nervosa que está causando dor ciática do paciente.
Nestes bloqueios são utilizados anestésicos locais e corticosteroides em doses baixas para a analgesia da região foraminal. O seu efeito pode ser curto ou longo a depender a gravidade da dor. Em casos refratários aos bloqueios foraminais outros tratamentos mais invasivos devem ser considerados.
Bloqueios facetários: a articulação facetaria conecta as vértebras espinhais. A dor nesta região se caracteriza como uma dor a movimentação da coluna e sua piora está relacionada ao sedentarismo, obesidade e a longevidade.
O bloqueio desta região utiliza a radioscopia para guiar região da infiltração, são procedimentos mais dolorosos que necessitam do uso de sedação anestésica para o conforto do paciente e em ambiente de centro cirúrgico
Bloqueio da região sacroilíaca: região que pode ser acometida por dores sacrais e sobrecarga desta região. Utilizamos a radioscopia para guiar estes bloqueios além do uso de anestésicos locais e corticoides. Também são realizados com o uso de sedação anestésica em ambiente hospitalar.
Radiofrequência térmica ou rizotomia percutânea por radiofrequência: São técnicas que utilizam cânulas descartáveis, conectadas a eletrodos e a um gerador externo e, sem necessidade de cortes, os pontos de dor são localizados. Com o auxílio da radioscopia e com a utilização de estímulos sensitivos e motores da região a ser abordada, conseguimos realizar uma estimulação que modificam o tecido termicamente. Esta técnica pode ser utilizada no tratamento da dor e da espasticidade e tem sua comprovação científica consolidada principalmente em casos refratários de dor de origem facetaria.
Radiofrequência pulsada: Modalidade de tratamento focada para nervos mistos com função motora e sensitiva. Utiliza a temperatura alvo de 42 graus e uma estimulação por um tempo maior que a técnica de radiofrequência térmica, esta temperatura não modifica a estrutura do neurônio, porém consegue modular a dor de forma randomizada sem lesionar a porção motora do nervo a ser tratado.
Pode ser uma alterativa para dores radiculares sem indicação de cirurgia. também pode ser empregada para dores neuropáticas e para regiões como o quadril e o joelho.
Crioanalgesia: por cânulas e eletrodos similares a radiofrequência térmica, porém com a ponteira que emite estímulos a baixas temperaturas conseguimos modular a dor por uma períodos curto de tempo principalmente em nervos mistos com função motora e sensitiva. Podem ser uma alterativa a casos que não possam ser conduzidos cirurgicamente de imediato e prorrogar cirurgias mais extensas.
Cirurgias mais complexas com o uso de técnicas minimamente invasivas
E as técnicas cirúrgicas propriamente ditas que podem ser empregadas no controle da dor crônica seja ciática ou lombar a depender da causa da dor destacam-se os seguintes métodos:
Discectomia endoscópica: Este procedimento é frequentemente utilizado no tratamento de hérnias de disco lombar. Durante a endoscopia, o neurocirurgião realiza uma pequena incisão na região lombar e remove parte do disco herniado que está pressionando as raízes nervosas, aliviando assim a dor e os sintomas associados.
Microdiscetomia lombar: utilizando o microscópio cirúrgico associado a sistema tubulares ou de acesso minimante invasivos podemos abordar hernia de disco que não sejam candidatas a técnica endoscópica.
Laminectomia: A laminectomia é realizada para aliviar a pressão sobre a medula espinhal e os nervos espinhais através da remoção da lâmina da vértebra. Que está localizada na porção posterior, fazendo a cobertura e proteção desta região. Durante o procedimento, o neurocirurgião remove parte do osso ou tecido que está causando compressão, permitindo que a medula espinhal e os nervos sejam liberados e funcionem adequadamente.
Artrodese lombar: Este procedimento, também conhecido como fusão espinhal, é realizado para estabilizar a coluna vertebral e reduzir a dor causada por degeneração discal ou instabilidade vertebral. Durante a artrodese lombar, o neurocirurgião une duas ou mais vértebras adjacentes, utilizando enxertos ósseos e dispositivos de fixação, promovendo assim a fusão óssea e estabilidade em longo prazo. Ela pode ser realizada por abordagem anterior, lateral ou póstero-lateral, e para cada abordagem é necessário materiais específicos para fixação óssea. O uso do cage, a prótese do disco vertebral, deve ser avaliada caso a caso. Sua utilização gera maior estabilidade e preserva a altura da coluna no nível a ser abordado.
Esses são apenas alguns exemplos dos procedimentos neurocirúrgicos disponíveis para o tratamento da dor lombar crônica. A escolha do procedimento mais apropriado dependerá da avaliação cuidadosa do neurocirurgião, levando em consideração a gravidade da condição do paciente, sua história médica e suas preferências individuais.
Quando posso retornar as minhas atividades esportivas após uma hérnia de disco?
Os estudos costumam variar sobre o tempo de retorno as práticas esportivas após uma crise de hérnia de disco, os tratamentos conservadores e cirúrgicos em atletas com hérnia de disco lombar e o tempo para retorno ao nível anterior de atividade esportiva divergem a depender também do tipo de atividade que o atleta realiza. Setenta e nove por cento dos atletas tratados de forma conservadora retornam em uma média 4,7 meses, enquanto 85% daqueles tratados com microdiscectomia retornaram em 5,2 a 5,8 meses. Sessenta e nove por cento das discectomias endoscópicas percutâneas retornaram em 7 semanas a 12 meses.
Considerações e Desafios
Embora as abordagens neurocirúrgicas ofereçam esperança para pacientes com dor lombar crônica, é importante reconhecer que esses procedimentos não são isentos de riscos e limitações. Complicações podem incluir infecção, sangramento, lesão nervosa e falha do procedimento em aliviar completamente a dor. Além disso, a seleção adequada dos pacientes e a avaliação cuidadosa dos benefícios versus riscos são essenciais para garantir resultados satisfatórios.
Papel da Reabilitação Pós-Operatória
Após a realização de um procedimento neurocirúrgico para dor crônica, a reabilitação desempenha um papel crucial na maximização dos resultados e na prevenção de recorrências. Este processo de reabilitação é projetado para ajudar os pacientes a recuperar sua funcionalidade, fortalecer os músculos ao redor da coluna vertebral e promover uma recuperação rápida e segura. Aqui estão algumas das principais componentes e considerações da reabilitação pós-operatória:
Fisioterapia Personalizada: Um programa de fisioterapia individualizado é fundamental para a recuperação eficaz após a cirurgia. O fisioterapeuta trabalhará em estreita colaboração com o paciente para desenvolver um plano de tratamento específico, que pode incluir exercícios de alongamento, fortalecimento muscular e mobilização da coluna vertebral. Esses exercícios visam restaurar a amplitude de movimento, melhorar a estabilidade da coluna e reduzir a dor, ajudando o paciente a retornar às atividades normais do dia a dia.
Educação sobre Postura e Movimento Seguro: A educação do paciente sobre postura adequada e técnicas de movimento seguro desempenha um papel crucial na prevenção de lesões recorrentes e na manutenção da saúde da coluna vertebral a longo prazo. O fisioterapeuta ensinará ao paciente como manter uma postura correta durante as atividades diárias, levantar objetos pesados de forma segura e evitar movimentos que possam sobrecarregar a coluna vertebral.
Controle da Dor e Inflamação: Durante a reabilitação pós-operatória, é comum que os pacientes experimentem algum nível de dor e inflamação. O fisioterapeuta pode utilizar uma variedade de técnicas, como terapia manual, aplicação de gelo e calor, eletroterapia e exercícios de relaxamento, para ajudar a controlar esses sintomas e promover uma recuperação confortável.
Progressão Gradual das Atividades: À medida que o paciente se recupera, o programa de reabilitação é gradualmente intensificado para desafiar os músculos e promover uma maior força e resistência. O fisioterapeuta irá monitorar de perto a resposta do paciente ao tratamento e ajustar o plano de reabilitação conforme necessário, garantindo que o progresso seja feito de forma segura e eficaz.
Apoio Psicológico e Social: Além dos aspectos físicos da recuperação, é importante reconhecer o impacto psicológico e social da dor lombar crônica e da cirurgia. Os pacientes podem enfrentar sentimentos de ansiedade, depressão e frustração durante o processo de recuperação. Portanto, o suporte psicológico e social, seja por meio de aconselhamento individual, grupos de apoio ou envolvimento da família, desempenha um papel importante na promoção do bem-estar emocional e na adaptação à nova realidade pós-operatória.
Em suma, a reabilitação pós-operatória associada a escolha adequada de tratamento neurocirúrgico desempenha um papel essencial no sucesso a longo prazo do controle da dor crônica em atletas. Focar em um cuidado individualizados abrangente e multidisciplinar, e a chave do sucesso para pacientes que desejam alcançar uma recuperação completa e retornar a uma vida ativa e sem dor de forma rápida e segura.
Referências sobre o assunto:
Petering RC, Webb C. Treatment options for low back pain in athletes. Sports Health. 2011 Nov;3(6):550-5. doi: 10.1177/1941738111416446. PMID: 23016058; PMCID: PMC3445234.
Reiman MP, Sylvain J, Loudon JK, et al
Return to sport after open and microdiscectomy surgery versus conservative treatment for lumbar disc herniation: a systematic review with meta-analysis British Journal of Sports Medicine 2016;50:221-230.
