O que é a Síndrome de Dor Pélvica Crônica?
Também conhecida como síndrome da dor pélvica crônica (SDPC), é definida como dor localizada na região pélvica persistente que dura mais de seis meses e é grave o suficiente para limitar funcionalmente a qualidade de vida da pessoa acometida. Não é relacionada ao ciclo menstrual, gravidez, trauma local ou operações pélvicas.
É considerada um distúrbio multifatorial em que a dor pode ter origem em qualquer um dos sistemas uroginecológico, gastrointestinal, músculo-esquelético pélvico ou nervoso.
Dor crônica ou frequentemente recorrente no canal anal, reto ou pelve é um sintoma prevalente que afeta cerca de 6,6% da população. Frequentemente associada: a disfunções cognitivas, comportamentais, sexuais e emocionais, ginecológicas, assim como a sintomas do trato urinário baixo, intestinal e assoalho pélvico.
A região pélvica incorpora significados simbólicos particulares, gera anormalidades emocionais expressivas, incapacidade física, interfere em relacionamentos interpessoais e geralmente é refrataria aos medicamentos analgésicos convencionais.
Aspectos clínicos da dor pélvica crônica
A dor pélvica costuma se manifestar como uma dor de intensidade variável, tipo cólica ou pressão que pode ser constante ou intermitente. Como fatores associados podemos destacar a dispareunia : dor na relação sexual, dismenorreia: cólica mestrual, alterações no sono, dificuldades para a execução de exercícios físicos e da vida pratica e diárias : como ficar muito tempo sentado.
Possíveis causas de dor pélvica
- Endometriose
- Aderências viceropélvicas
- Síndrome do intestino irritável
- Cistite intersticial
- Síndrome da bexiga dolorosa
- Anormalidades musculoesqueléticas: síndrome dolorosa miofacial, coccigodinia, vícios de postura, síndrome fibromialgica
- Anormalidades do sistema nervoso: neuralgia dos nervos iliohipograstrico, ilioinguinal,genitofemoral, pudendo, obturador
- Depressão, doenças psicossomáticas
Pilares do tratamento da dor pélvica crônica
A avalição clínica destes pacientes é complexa, necessita de abordagem multiprofissional com equipe de fisioterapia pélvica e psicologia, e multidisciplinar idealmente, com avaliação da ginecologia e ou urologia, coloproctologia, psiquiatria e do médico especialista em dor.
O tratamento da dor pélvica inclue estrategias medicamentosas, físicas, comportamentais e cirúrgicas para o controle dos sintomas. Técnicas de respiração, aprendizagem de técnicas para controlar (contrair e relaxar) os músculos pélvicos e treinamento da bexiga são ferramentas utilizadas para a abordagem da dor pélvica crônica.
A importância da psicoterapia no tratamento da dor pélvica crônica
O foco do tratamento psicoterápico deve ser o tratamento da ansiedade, da depressão e da catastrofização da dor. Estima-se que mais de 50% das mulheres com dor pélvica apresentem ansiedade moderada a grave e mais de 25% depressão moderada a grave. A experiência da dor e seu processamento envolvem muitas variáveis psicológicas e cognitivas, como emoções, cognição, foco, senso de controle, ajustamento, padrões de comportamento, interações entre o paciente e o terapeuta, bem como crenças e expectativas.
A catastrofização é uma construção cognitiva, e não um humor ou condição psicológica. É uma resposta de enfrentamento cognitiva e emocional desadaptativa, na qual os pacientes tendem a ruminar e amplificar os sintomas de dor e a exibir sentimentos de desamparo e pessimismo. No tratamento de qualquer dor crônica precisamos ter o controle da catastrofização da dor que inclui três dimensões:
- Trabalhar a memória da dor: a ruminação sobre o que estímulo doloroso e os seus impactos pessoais;
- Ter o controle sobre ameaça de inerente à estimulação dolorosa – como encarar as novas crises que por ventura venham a se manifestar ao longo da doença e como conseguir interpretar os seus significados;
- Autopercepção de impotência em relação a dor para que assim possamis buscar ferramentas para o seu controle.
Estudos demonstram que pacientes que catastrofizam em demasiado sua dor apresentam uma percepção clínica de uma dor mais intensa, além de apresentarem uma resposta pior aos tratamentos medicamentosos. Desta forma, é essencial buscarmos estratégias de saúde mental eficazes e além de reforçar a importância da aderência dos pacientes ao tratamento psicológico para o sucesso no tratamento da dor pélvica.
Terapia física no tratamento da dor pélvica
A fisioterapia pélvica é uma área especializada da fisioterapia concentra-se nos músculos e fáscias do assoalho pélvico, parede abdominal, costas e quadris.Tem como o objetivo intervir no assoalho pélvica, com técnicas de inativação da pontos dolorosos miofasciais, analgesia e exercícios intensivos de fortalecimento da musculatura pélvica.
O tratamento baseia-se em tornar os tecidos moles mais elásticos, aliviar a rigidez articular da região, liberar e alongar os músculos encurtados e fortalecer os músculos fracos, a fim de restaurar o equilíbrio dos componentes musculoesqueléticos, permitir um funcionamento ideal sem dor e reduzir o desconforto. Exercícios do assoalho pélvico e treinamento da bexiga podem melhorar a coordenação e o funcionamento dos músculos do assoalho pélvico.
Tratamento medicamentoso da dor pélvica
Apesar de não termos uma terapia individualizada preconizada para o tratamento da dor pélvica crônica utilizamos medicamentos já utilizados da dor crônica e na dor neuropática como estratégias de tratamento medicamentoso.
Os antidepressivos inibidores da recaptação da serotonina e noradrenalina (IRSN), como a duloxetina e a venlafaxina, aumentam a quantidade disponível de noradrenalina e serotonina ao inibir a recaptação nas vias moduladoras da dor descendente, o que parece diminuir a sensibilidade à dor em pacientes com condições crônicas.
Os antidepressivos tricíclicos (TCA), como a amitriptilina e a nortriptilina, também aumentam a quantidade disponível de norepinefrina e serotonina, inibindo a recaptação nas vias moduladoras descendentes da dor, diminuindo a sensibilidade à dor. Porém seu uso por vezes pode ser limitado devido os efeitos colaterais da sua ação anticolinérgica, especificamente sedação, sonolência, boca seca e prisão de ventre, a depender a dose e da individualidade de metabolização que cada paciente apresente.
Os anticonvulsivantes gabapentinóides, como gabapentina e pregabalina, são bloqueadores dos canais de cálcio de ação central. Apesar do seu mecanismo de ação não ser totalmente claro, parecem diminuir a disponibilidade de glutamato e substância P, diminuindo assim a atividade das vias ascendentes da dor. Além disso, atuam como estabilizadores de membrana e tem alguns efeitos antiinflamatórios. Geralmente são bem tolerados porém alguns pacientes podem apresentar sonolência e tonturas, que são os seus efeitos colaterais mais comuns, que geralmente melhoram com o tempo e com dosagens menores durante o dia .
O tratamento com opioides amplamente utilizado no tratamento da dor crônica, parece ser pouco tolerado em pacientes com dor pélvica crônica já que a constipação causada como efeito colateral de todos os medicamentos, em maior ou menor intensidade, desta classe medicamentosa pode agravar os sintomas dolorosos dos pacientes.
Outra alternativa que está sendo estudada no tratamento da dor pélvica é o uso do canabidiol. A cannabis medicinal é uma opção não opioide para controlar a dor crônica, embora projetar seu uso como terapia única seja atraente, seu maior benefício é mais provavelmente no seu uso associado com outras modalidades de tratamento da dor pélvica. Pacientes que utilizaram canabidiol parecerem ter diminuido sintomas de ansiedade, aumento do relaxamento da musculatura pélvica. Porém, é necessario estudos controlados e bem desenhados para podermos definir as concentrações e quais são fitocanabinoides que devem ser utilizados para o tratamento desta condição clínica.
Lições aprendidas no tratamento da dor pélvica
A integração da educação sobre dor, estratégias de atenção plena, técnicas cognitivo-comportamentais e entrevistas motivacionais, são ferramentas úteis para qualquer paciente como uma condição de dor crônica, mas extremamente valiosas para pacientes com ansiedade significativa ou alta catastrofização.
Fontes sobre o assunto:
Carrubba AR, Ebbert JO, Spaulding AC, DeStephano D, DeStephano CC. Use of Cannabis for Self-Management of Chronic Pelvic Pain. J Womens Health (Larchmt). 2021 Sep;30(9):1344-1351. doi: 10.1089/jwh.2020.8737. Epub 2020 Nov 16. PMID: 33252316.
Grinberg K, Sela Y, Nissanholtz-Gannot R. New Insights about Chronic Pelvic Pain Syndrome (CPPS). Int J Environ Res Public Health. 2020 Apr 26;17(9):3005. doi: 10.3390/ijerph17093005. PMID: 32357440; PMCID: PMC7246747.
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