A dor facial pode ser uma condição extremamente desconfortável e debilitante, impactando significativamente a qualidade de vida. Entre as várias formas de dor facial, a neuralgia do trigêmeo é uma das mais intensas e difíceis de manejar. Este artigo visa esclarecer as diferenças entre a neuralgia do trigêmeo e outras formas de dor facial, ajudando a identificar e compreender melhor essas condições.
O que é a Neuralgia do Trigêmeo?
A neuralgia do trigêmeo é uma condição neurológica crônica que afeta o nervo trigêmeo, responsável pela sensibilidade do rosto. É a neuralgia mais comum da região craniofacial.
Como se manifesta a dor do nervo trigêmeo?
Dor crônica tipo choque que se apresenta com intensificações ou recorrências repentinas, se manifesta como uma corrente elétrica, de forma abrupta em região facial localizada em um ou mais regiões anatômicas no nervo trigêmio;
É uma dor intensa, considerada uma das piores dores que uma ser humano pode sentir, de curta duração, as crises podem durar menos de 1 segundo a 2 minutos, na maioria dos casos;
Outra característica própria são a presença de gatilhos (chamamos de ‘’triggers’’, em linguagem neurológica), ou seja, são estímulos faciais ou orais que causam uma crise de dor trigeminal.
A estimulação tátil leve é o gatilho mais potente da dor trigeminal, a estimulação dolorosa e térmica parece serem ineficazes em provocar dor do nervo trigêmeo. Alguns pacientes descrevem como triggers: comer, beber, mastigar, se maquiar, secar o cabelo, fazer a barba, lavar o rosto, escovar os dentes, entre outros.
Cerca de 91%–99% dos pacientes relatam triggers desencadeando as crises de dor, e estes sintomas são considerados patognomônicos da Neuralgia do Trigêmeo. Embora a localização da dor nem sempre esteja de acordo com o local da zona de gatilho.
As pessoas geralmente relatam uma mistura de sintomas desencadeados por triggers e crises espontâneas, mas alguns pacientes relatam ataques espontâneos. Quando há falta de ataques desencadeados por triggers devemos sempre excluir o diagnóstico de outras dores faciais como a cefaleia autonômica do nervo trigêmeo ou outra patologia craniofacial.
Sobre sintomas autonômicos, como lacrimejamento, rinorreia eles são infrequentes nas crises de nevralgia trigeminal e menos intensos, mas podem estar presentas em casos de dor do nervo trigêmeo da região oftálmica, primeira porção do nervo trigêmeo. A intensidade dos sintomas autonômicos é diferente em relação as dores de cabeça tipo trigeminoautonômicas, onde são bem característicos.
Onde se localiza a dor do nervo trigêmeo?
Acomete mais os territórios da região maxilar e mandibular, porção média e inferior da face, é mais frequente do lado direito que no lado esquerdo da face; Se manifesta de um lado da face apenas, geralmente. Formas bilaterais são raras e associadas a outras patologias neurológicas e da base do crânio;
Quem pode ser dor do nervo trigêmeo?
Mais comum entre mulheres, sua frequência aumenta com a idade.
Causas da Neuralgia do Trigêmeo
A causa exata da neuralgia do trigêmeo não é sempre clara, mas frequentemente está relacionada à compressão do nervo trigêmeo por um vaso sanguíneo ou, em casos mais raros, pode ser causada por um tumor, infecção por herpes zoster ou lesão no nervo seja por doenças inflamatórias ou traumas na face ou dentários; sendo considerada uma neuralgia de causa secundária a outra condição.
Podemos classificar a neuralgia do trigêmeo como idiopática, sem um causa aparente, primaria, por conflito neurovascular e secundaria tendo outra causa neurológica como base da doença como um tumor ou uma doença desmielinizante.
Como é feito o diagnóstico da dor do nervo trigêmeo?
O diagnóstico é geralmente clínico, baseado na descrição dos sintomas pelo paciente e em exames neurológicos. Exame de sensibilidade dos pacientes não tem alteração ao exame físico, quando existem alterações de sensibilidade devem considerar a pesquisa de outras causas de dor ou de nevralgia do nervo trigêmeo secundaria a alguma outra condição neurológica ou odontológica.
Algum exame identifica a neuralgia do trigêmeo?
Os exames físicos e neurológicos são geralmente normais, embora aproximadamente 30% dos casos possam apresentam alterações sensoriais, incluindo hipoestesia leve na face.
Exames de imagem, como ressonância magnética (RM), podem ser usados para descartar outras causas potenciais da dor e avaliar os conflitos vasculares no entorno do nervo trigêmeo. São uteis para excluir as causas neurodegenerativas, infecciosas ou tumorais da lesão do nervo e servem como guia anatômico para neurocirurgias quando indicadas.
Se a RM for contraindicada por razões clínicas, uma tomografia computadorizada da cabeça, com cortes finos associada a uma angiotomografia cerebral pode ser indicada. Outra possibilidade é o exame de potenciais evocados do trigêmeo e/ou registros neurofisiológicos dos reflexos trigêmeos em clínicas neurofisiológicas especializadas.
Tratamento da Neuralgia do Trigêmeo: quais medicamentos utilizamos para controle de sintomas?
O tratamento da neuralgia do trigêmeo pode incluir medicamentos anticonvulsivantes, que são eficazes na redução da dor para muitos pacientes. Medicamentos de primeira linha de tratamento controlam sintomas 90% dos casos. Carbamazepina e a Oxcarbazepina são medicamentos de primeira linha. Porém 23 % dos pacientes irão apresentar efeitos colaterais como sonolência, aumento de transaminases, hiponatremia, ataxia, tonturas ao seu uso contínuo. Mas estudos mostram que por conta dos efeitos adversos até 40% dos pacientes abandonam o seu uso.
Como segunda linha de tratamento são alguns pacientes podem fazer uso de outras classes de anticonvulsivantes tenham atuação no controle da dor crônica, se considerarmos apenas medicamentos que tenham estudos espefícos de eficácia no tratamento a neuralgia trigeminal como a gabapentina, pregabalina, lamotrigina, baclofeno e a toxina botulínica podem ser consideradas alterantivas medicamentosas quando as pessoas não toleram carbamazepina e oxcarbazepina.
Em casos em que a medicação não é eficaz ou causa efeitos colaterais severos, procedimentos cirúrgicos como a Descompressão Microvascular, Rizotomia por radiofrequência e a Neurotomia por Balão podem ser considerados e são tratamentos eficazes e com efetivo controle dos sintomas. A descompressão microvascular apresenta os maiores índices de controle de sintomas a longo prazo de deve ser considerada com a primeira escolha de cirúrgica, principalmente nos casos em que o conflito neurovascular é claro nos exames de Ressonância Magnética.
Diagnóstico diferencial de neuralgia do trigêmeo
É muito frequente outras doenças orofaciais mimetizarem os sintomas da dor do nervo trigêmeo, por isso sempre devemos avaliar outras causas de dor para o tratamento ser assertivo e apresentar resultados satisfatórios.
Outro ponto importante na avaliação e qualquer paciente com suspeita de dor nervo trigêmeo é a presença característica de dor evocada por estímulo por inócuo como um estímulo mecânico dentro do território trigeminal, incluindo a cavidade oral.
A seguir iremos falar de outras causas de dor facial que podem mimetizar a dor do nervo trigêmeo e as características de cada uma delas.
Dor Facial de Origem Dental
O que é dor oral?
Qualquer dor desencadeada por doenças, lesões ou anormalidades das estruturas da região oral como a polpa dentária, periodonto, gengiva, mucosa oral, glândulas salivares ou tecido ósseo da mandíbula;
Ela pode ser odontogênica, ou seja, relacionada a qualquer estrutura anatômica relacionada a dentição ou pode ser relacionada aos tecidos moles da cavidade oral.
Problemas Dentários
A dor facial também pode ser causada por problemas dentários, como cáries, infecções, sensibilidade dentária, ou abscessos dentários; ou problemas articulares como nas dores por disfunção da articulação temporomandibular, também conhecida como ATM ou aos hábitos de mastigação, como é o caso do bruxismo.
Outras possíveis causas de dor oral que não são relacionadas a problemas dentários
Além disso, outras doenças como vírus e doenças autoimunes, doenças reumatológicas e tumores da região da cabeça e do pescoço podem causar dor oral e estão principalmente ligadas a alterações de tecidos moles da cavidade oral.
Quando suspeitar que uma dor facial pode ter origem odontológica?
- presença de dentes com eventual mobilidade;
- ausência de dentes (sem troca por prótese fixa ou implantes);
- desgaste de facetas;
- margens defeituosas de restaurações;
- presença de próteses fixas ou removíveis, sem seguimento odontológico adequado
- avaliação da mordida com alterações patológicas;
- percussão dos dentes com sensibilidade;
- pontos dolorosos na gengiva;
- pontos dolorosos musculares com palpação intraoral e da região da ATM.
Como é feito o diagnóstico e tratamento de um problema dentário?
Essas condições geralmente resultam em uma dor localizada, que pode piorar com a mastigação ou a ingestão de alimentos e bebidas quentes ou frias. Mas, com o passar do tempo pode ter características difusas na região da face, do pescoço além das alterações intraorais.
O diagnóstico de dores faciais de origem dental é realizado por um dentista através de um exame clínico odontológico e radiografias. O tratamento varia dependendo da causa específica da dor.
Comparações da dor odontogênica com a neuralgia do Trigêmeo
A dor odontogênica varia suas características a depender de qual região do dente que apresenta lesão, tem como característica principal uma clara alteração dentária ao exame odontológico. A suspeita da neuralgia do trigêmeo somente é confirmada após uma avaliação odontológica direcionada.
Na sensibilidade dentaria dolorosa, por ausência do esmalte, por exemplo, existe a defesa e resposta da polpa dental. A é dor súbita, de grande intensidade, em paroxismo, tipo choque ou pontada, com duração de segundos, bem localizada, deflagrada por estímulos físicos, mecânicos, térmicos ou químicos localizados na região e a dor desaparece após cessado o estímulo;
Na dor no nervo trigêmeo o estímulo mecânico da região oral é um gatilho para a crise de dor iniciar.
Na pulpite, outra causa de dor de causa odontológica, causada por uma cárie, fratura dentaria, uma restauração profunda ou um trauma oclusal; temos a presença de uma dor inflamatória. Que é uma das causas mais comuns dor orofacial!
Dor inflamatória é contínua, inicialmente localizada, com o passar das horas torna-se difusa ou mesmo referida, em outra região distante do local de origem, apresenta sinais inflamatórios como calor, rubor, inchaço e piora aos estímulos de calor /frio locais. Estes sintomas não estão presentes e dores do nervo trigêmeo. Além disso, estas dores melhoram com o uso de anti-inflamatórios e antibióticos.
Outras causas de dor orofacial – dor crônica oral
As dores relacionadas a problemas odontológicos clássicos como gengivites, cáries, fraturas dentarias e infecções dentárias em geral são facialmente identificadas e prontamente tratadas pelos dentistas. Mas quando as dores se tornam crônicas e persistentes, mesmos sem a presença de um foco odontológico para tratamento o neurocirurgião especialista em dor pode ser um aliado na condução do tratamento.
O que é dor facial idiopática persistente?
É a forma de nomenclatura atual para a dor facial atípica. Ela se caracteriza por uma dor oral ou facial persistente, com apresentações variadas, com uma história de longa data de dor.
Dor profunda, vaga em queimação ou em pressão; localizada em área limitada da face, geralmente na maxila e mal localizada, não respeita a linha média ou território trigeminal clássico, difusa, recorrente e persistente; constante ou com períodos de mais de 2 horas de duração, e com mais de 3 meses; Fatores de piora: frio, ansiedade e depressão; pode estar associada a dor mandibular ou cervical sem anormalidades neurológicas;
Frequente em mulheres, entre 30-50 anos; associada a distúrbios emocionais: estresse e fadiga; sem alterações nos exames de imagem ou laboratoriais que justifiquem os sintomas.
Suas causas não são bem compreendidas, mas podem estar relacionadas a lesões no nervo trigêmeo, desmielinização central periférica ou trauma menor, como uma extração dentária. Apresenta como característica primordial uma sensibilização anormal do sistema nociceptivo trigeminal e é mediada centralmente e tem componentes psicológicos associados a sua origem.
Geralmente as pessoas apresentam histórico prévio de diversas intervenções odontológicas, para o controle de sintomas. Acomete pacientes complexos e geralmente os resultados clínicos dos tratamentos são insatisfatórios e desafiadores; É uma diagnóstico de exceção. Mais comum em mulheres e sua frequência aumenta com a idade;
Cefaleia em Salvas
Como se manifesta a Cefaleia em Salvas?
A cefaleia em salvas é outro tipo de dor facial, classificada como uma cefaleia trigeminal autonômica, que se apresenta como uma dor unilateral na região em torno de um dos olhos, de forte intensidade. Com crises de dor variando de 15 minutos a 3 horas de duração, podendo uma pessoa em média ter de uma a 8 crises ao longo do dia.
Apresenta como característica primordial estar associada a sintomas autonômicos do lado da dor. Estes sintomas podem ser: eritema conjuntival e/ou lacrimejamento, congestão nasal e/ou rinorreia, edema pálpebra, suor frontal e facial, miose e/ou ptose pupilar
Além disso, é comum pacientes apresentarem uma sensação de inquietação ou agitação acompanhados da crise de dor.
Causas e Diagnóstico da cefaleia tipo salvas
Embora a causa exata da cefaleia em salvas não seja bem compreendida, acredita-se que esteja relacionada a disfunções no hipotálamo. O diagnóstico é baseado na história clínica do paciente e na apresentação dos sintomas, com exames adicionais sendo usados para descartar outras causas de dor facial.
Quais pessoas que apresentam mais chances de ter cefaleia tipo salvas?
Homens apresentam uma chance 3 x maior que as mulheres de apresentar a cefaleia tipo salvas. Os sintomas geralmente se iniciam aos 30 anos. Náuseas ou fotofobia: associados à enxaqueca, mas podem ocorrer na cefaleia em salvas, razão adicional para o diagnóstico incorreto de pacientes com cefaleia em salvas;
Um dado interessante é que 85% das pessoas que apresentam esta dor são fumantes, mas a sua relação entre a nicotina não é clara, visto que a interrupção do consumo de nicotina não afeta o curso da dor. Além disso o consumo de bebidas alcoólicas é um desencadeador de crises únicas, a maioria dos pacientes tende a evitar completamente o consumo de álcool.
Cefaleia em salvas é hereditária?
O risco de parentes de primeiro grau de pacientes com cefaleia em salvas desenvolverem cefaleia em salvas é 18 x maior do que na população em geral; Desta forma, a história familiar é um fator de risco para a doença.
Tipos de crises de cefaleia em salvas
Manifestação episódica: em 80- 90 % dos pacientes Ataques de salvas duram de 7 dias a 1 ano, separados por períodos sem dor duração mínima de 3 meses; Pelo menos dois períodos de salvas com duração de 7 dias a 1 ano, separados por períodos sem dor com duração de 1 mês ou mais;
Manifestação Crônica:Ataques de cluster ocorrendo por mais de 1 ano sem remissão, ou com períodos de remissão durando menos de 3 meses. Os ataques ocorrem por mais de 1 ano sem remissão ou com remissão durando menos de 1 mês;
Tratamento Farmacológico para crise aguda de cefaleia em salvas
Medicamentos da classe dos triptanos, como por exemplo o subtriptano, sejam eles de forma farmacêutica subcutânea ou intranasais são os medicamentos mais recomendados para tratar a forma aguda da cefaleia em salvas.
Além disso, cerca de 2/3 de todos os pacientes respondem à inalação de oxigênio a 100% – uma característica exclusiva dessa cefaleia primária. O oxigênio 100% a 12-15 L/min, em paciente em posição sentada, em máscara de alto fluxo, aborta a crise em 15-20 min.
Tratamento da cefaleia em salvas terapia ponte
Terapia ponte significa medicamentos utilizados por um curto periodo de tempo até que o tratamento definitivo possa ser utilizado. No caso da cefaleia em salvas o uso de corticoides é recomendado por um curto período de tempo, entre o diagnóstico da cefaleia em salvas e o início do tratamento preventivo das crises.
Tratamento medicamentoso preventivo de crises de cefaleia tipo salvas
Medicamentos específicos como o uso bloqueadores de canal de cálcio, como o verapamil são rotineiramente utilizados para controle de crises, além dele o uso de topiramato e lítio podem ser utilizados. Além disso, bloqueio direcionados na região occipital e na face no gânglio espenopalatino podem ser indicados em casos selecionados.
Comparação com Neuralgia do Trigêmeo
Enquanto a neuralgia do trigêmeo causa uma dor súbita e crises mais rápidas, a cefaleia em salvas tende a ter uma crise de duração diferente, concentrada em uma área específica e associadas a sintomas autonômicos. Mas nem sempre é facial diferenciá-las. Porém a resposta ao uso do oxigênio é característica da cefaleia tipo salvas.
Dor Facial de Origem Musculoesquelética
Características da Dor Musculoesquelética da Face
A dor facial de origem musculoesquelética é frequentemente causada por problemas nos músculos, articulações ou nervos da região facial. Esta dor pode resultar de disfunção da articulação temporomandibular (ATM), tensão muscular, ou lesões traumáticas. A dor é geralmente descrita como uma sensação de cansaço, tensão ou dor contínua e pode se agravar com o movimento da mandíbula ou com o estresse.
Dor na disfunção da ATM (DTM)
- Dor à mastigação e na abertura bucal máxima;
- Dor à movimentação mandibular;
- Fadiga dos músculos mastigatórios;
- Dor a palpação muscular e na palpação no polo lateral da ATM;
- Dor na região pré- auricular;
- Cefaleia;
- Sinais associados: travamento na abertura e no fechamento bucal, sons articulares, limitação da movimentação mandibular, desvio ou deflexão durante a movimentação vertical da mandíbula.
Diagnóstico e Tratamento
O diagnóstico da dor musculoesquelética facial é baseado em uma avaliação clínica detalhada, incluindo o histórico médico do paciente e um exame físico que pode envolver a palpação dos músculos faciais e da articulação temporomandibular. Exames de imagem, como raios-X ou ressonância magnética, podem ser necessários para identificar problemas estruturais.
O tratamento inclui fisioterapia, exercícios de alongamento, acupuntura, técnicas de relaxamento, e, em alguns casos, o uso de aparelhos ortodônticos e placas miorelaxantes ou medicamentos anti-inflamatórios.
Deve ser rotineiramente avaliado sintomas de ansiedade e depressão pois 75% dos pacientes com DTM apresentam uma anormalidade psicológica significativa.
Comparação com Neuralgia do Trigêmeo e a Disfunção de ATM
Ao contrário da neuralgia do trigêmeo, a dor musculoesquelética é mais difusa e persistente, e está associada a movimentos específicos dos músculos da mastigação e tem exame neurológico característico. A dor da neuralgia do trigêmeo é muito mais intensa, episódica e descrita como um choque elétrico. Identificar a diferença entre essas condições é crucial para um manejo adequado, já que o tratamento para dor musculoesquelética frequentemente envolvetécnicas físicas e comportamentais, e medicamentos para dor crônica que atuem no relaxamento muscular, enquanto a neuralgia do trigêmeo pode requerer intervenções neurológicas e farmacológicas especificas.
Considerações Finais
Distinguir entre a neuralgia do trigêmeo e outras formas de dor facial é crucial para um tratamento eficaz e adequado. A neuralgia do trigêmeo é caracterizada por uma dor súbita, intensa e breve, com gatilhos, enquanto outras condições, como problemas dentários, disfunção de ATM e cefaleia em salvas , apresentam padrões de dor diferentes e sintomas adicionais que podem ajudar no diagnóstico. A consulta com profissionais de saúde, como neurologistas,neurocirurgiões e dentistas é essencial para determinar acausa exata da dor facial e iniciar o tratamento mais apropriado.
Outros textos sobre o assunto:
https://dragianakuhn.com.br/neuralgia-do-trigemeo-e-dor-cronica/
Artigos sobre o assunto:
International Classification of Orofacial Pain, 1st edition (ICOP). Cephalalgia. 2020 Feb;40(2):129-221. doi: 10.1177/0333102419893823. PMID: 32103673.
Cruccu G, Di Stefano G, Truini A.Trigeminal Neuralgia 2020 J New England Journal of Medicine P 754-762 V 383 N doi:10.1056/NEJMra1914484 https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1914484
Lambru G, Zakrzewska J, Matharu M. Trigeminal neuralgia: a practical guide. Pract Neurol. 2021 Oct;21(5):392-402. doi: 10.1136/practneurol-2020-002782. Epub 2021 Jun 9. PMID: 34108244; PMCID: PMC8461413.
