À medida que envelhecemos, é natural enfrentar uma série de desafios de saúde, incluindo distúrbios do movimento que afetam nossa qualidade de vida.
À medida que envelhecemos, é natural enfrentar uma série de desafios de saúde, incluindo distúrbios do movimento que afetam nossa qualidade de vida.
Mas o Que São Distúrbios do Movimento?
Os distúrbios do movimento são condições médicas que afetam a capacidade de uma pessoa controlar seus movimentos de maneira adequada. Eles podem se manifestar de várias maneiras, incluindo tremores, rigidez muscular, lentidão nos movimentos e falta de coordenação.
A Doença de Parkinson (DP) é a segunda doença neurodegenerativa mais comum e afeta aproximadamente 2-3% dos indivíduos com mais de 65 anos.
A Cirurgia como Opção de Tratamento – Quando a cirurgia é considerada?
A cirurgia é geralmente considerada quando outros tratamentos, como medicamentos e fisioterapia, não são eficazes no controle dos sintomas dos distúrbios do movimento. Para a cirurgia acontecer, o paciente não deve apresentar demência e outros distúrbios psiquiátricos ( depressão ou psicose não controladas) que contra-indiquem o procedimento cirúrgico, na avaliação neuropsicológica pré-operatória.
Ela é frequentemente usada como um recurso adicional e valioso para melhorar a qualidade de vida de idosos que sofrem com essas condições.
Muitos estudos tem revisto o papel da cirurgia para distúrbios de movimento em pacientes entre 75-80 anos e, analisando, criteriosamente, se estes pacientes se beneficiariam do tratamento cirúrgico. Já que, por exemplo, na DP, a doença cirúrgica mais comum nesta população, os pacientes mais velhos são mais propensos a apresentar sintomas axiais, como marcha e comprometimento postural, que não melhoram com a cirurgia. Além disso, apresentam mais chances de desenvolver sintomas psicóticos, que são consideradas contra-indicações ao procedimento cirúrgico.
Tratamentos invasivos e não invasivos para Distúrbios do Movimento
Existem diferentes tipos de procedimentos que podem ser realizadas para tratar distúrbios do movimento em idosos quando os pacientes não conseguem melhorar os seus sintomas apenas como os medicamentos e a reabilitação motora.
Sobre os métodos invasivos :
A neuromodulação e utiliza eletrodos de neuroestimulação implantáveis e ajustáveis, conforme os sintomas dos pacientes, conectados a um gerador interno. Também conhecida com estimulação cerebral profunda- DBS.
As técnicas ablativas utilizam lesões – as ablações cerebrais- para realizar modificações estruturais permanentes na região cerebral que está relacionada ao distúrbio de movimento que temos como por objetivo tratar.
Elas podem ser realizadas por com radiofrequência (mais de 40 anos de experiência e amplamente disponível) como as palidotomias ou talamotomias, com radiações (radiocirurgia gama-knife) ou ultrassom ultrafocado (FUS).
Neuroestimulação para o tratamento dos distúrbios de movimento
Na Estimulação Cerebral Profunda (DBS) eletrodos são implantados em áreas específicas do cérebro, que controlam os sintomas dos distúrbios do movimento. Esses eletrodos são conectados a um dispositivo, semelhante a um marca-passo, que envia impulsos elétricos para controlar os sintomas motores. Para sua realização, além da instalação de uma halo craniano de estereotaxia, se realiza pequenos cortes no crânio para a passagem dos eletrodos e um corte em região infraclavicular para o implante do gerador. As imagens da ressonância magnética pré- operatória são fundidas, com o auxílio de um software de aquisição de imagens anatômicas, com as imagens da tomografia de crânio, realizada antes da cirurgia. Essas informações são essenciais para o posicionamento dos eletrodos cerebrais no alvo anatômico adequado para a estimulação.
- Alvos de estimulação: Tradicionalmente o DBS, tem como alvos anatômicos para a DP os seguintes núcleos cerebrais:
- Vim: o núcleo centro-intermedio do tálamo é utilizado para o tratamento de pacientes com distúrbios de movimentos que os tremores prevaleçam entre outros sintomas motores;
Nos pacientes com DP que apresentem sintomas de tremores, como a característica da doença, este alvo é considerado, principalmente, naquelas pacientes com declínio cognitivo. Estes pacientes, geralment,e conseguem diminuir as doses de Levodopa após o implante de DBS no núcleo- Vim. - STN ( núcleo subtalâmico) e GPi ( globo pálido interno): são regiões de inserção de DBS em portadores de DP com sintomas de rigidez acinética;
Quando comparamos os alvos mais comuns para o tratamento da DP, o GPi e o STN eles apresentam riscos e benefícios diferentes a depender dos sintomas de cada paciente. - DBS – no STN: A estimulação do STN tem uma taxa maior de efeitos colaterais neuropsiquiátricos do que o GPi, e uma maior chance de induzir distúrbios do equilíbrio e da marcha em pacientes vulneráveis. Mas, em pacientes jovens , apresenta uma possibilidade de uma redução significativa de medicamentos após a cirurgia.
- DBS – GPi : Apresenta melhor eficácia no tratamento de discinesias do que o STN e parece mais seguro em termos de função motora axial, humor e cognição. A estimulação do GPi não produz uma diminuição substancial no regime medicamentoso e requer uma maior amplitude de estimulação, o que pode esgotar rapidamente o nível da bateria do gerador.
Tradicionalmente, o DBS é um tratamento cirúrgico aceito em pacientes com DP <70 anos, que demonstra melhora acentuada na sintomatologia da doença.
Um estudo americano, com pacientes acima de 70 anos, demostrou taxas de complicações semelhantes as encontradas nas populações abaixo de 70 anos, demonstrando que a idade não pode ser cosiderada, isoladamente, uma contra-indicação a cirurgia de DBS.
Quando comparado os pacientes jovens( abaixo dos 70 anos) com os pacientes idosos (acima dos 70 anos), outro estudo, no mesmo grupo de pesquisadores, observou que os pacientes idosos tinham mais comorbidades associadas do que os pacientes jovens, no momento da indicação da cirurgia, e tomavam doses mais altas de levodopa diárias.
Durante o acompanhamento, acima de 3 anos de pós- operatório, ambos os grupos tiveram melhoras semelhantes dos parâmetros motores, mas os pacientes idosos diminuíram as doses diárias de medicamentos e de levodopa em uma proporção maior que os jovens e, estas diminuições, foram estatisticamente significativas.
A maioria dos pacientes deste estudo apresentava eletrodos implantados no STN. Porém, vale ressaltar, que nenhum estudo, até o momento, conseguiu emblobar todos os parâmetros de qualidade de vida, marcha e disartria ( dificuldades na articulação da fala) em associação aos parâmetros motores convencionais e a diminuição do uso de medicamentos nos pacientes idosos.
Muitas considerações dos autores renomados ,que criticam os estudos até o momento apresentados, sugerem que talvez o GPi seja uma alvo promissor nesta população de pacientes.
Desta forma, vale a pena identificar na população geriátrica, os benefícios potenciais e, ao mesmo tempo,correlacionar com os riscos cirúrgicos.
É fundamental a análise desta equação e considenrando as necessidades e expectativas dos pacientes e das suas famílias, bem como a consciência e compreensão de todas as opções possíveis de tratamento, não apenas o DBS.
Métodos ablativos para o tratamento dos Distúrbios de Movimento
Lesão Cerebral Profunda:
O método utiliza um eletrodo com ponta ativa que realiza lesão cerebral, guiada por esterotaxia, em região cerebral que seja responsável pelo distúrbio de movimento a ser tratado, seja Parkinson, Distonia ou Tremor.
Para sua realização é necessario fazer um pequeno corte no crânio para a passagem do eletrodo, uma boa neuro- imagem pré- operatória e equipamento de fusão de imagens para a determinação do alvo cirúrgico.
A palidotomia é uma técnica que pode ser utilizada em pacientes que não sejam canditados a estimulação cerebral profunda, seja por risco aumentado de infecção do sistema de DBS, ou na impossibilidade de ter acesso a equipe que faça os ajustes periódicos de neuroestimulação. Pode ser utilizada para doenças como a distonia e a DP.
A ablação cirúrgica do Vim (talamotomia) ou GPi (palidotomia) são alternativas para pacientes frágeis com DP e têm sido consideradas soluções razoáveis para pacientes com contraindicação à DBS que apresentam tremores graves ou discinesias, respectivamente.
Ablação por Ultrassom Focado Guiado por Ressonância Magnética (FUS):
Esse método utiliza ultrassom focado para destruir tecidos no cérebro responsáveis pelos sintomas. A precisão é garantida por meio da ressonância magnética, evitando danos a áreas saudáveis. Apesar de não ter cortes é necessario cortar o cabelo para sua realização e causa uma lesão cerebral definitiva. Por isso, é considerado um procedimento ablativo, que realiza a lesão cerebral, porém sem cortes cirúrgicos.
A FUS é uma opção atraente pois funciona como uma cirurgia sem bisturi, praticamente sem risco de infecção ou acidente vascular cerebral. O método ainda não está disponível no Brasil, mas já é utilizado em outros países principalmente nos pacientes com tremor essencial.
Radiocirurgia (Gamma knife):
A radiocirurgia também não utiliza bisturi, é útil, principalmente, em pacientes que não conseguem descontinuar temporariamente a terapia anticoagulante. Utiliza equipamento de radioterapia de ultraprecisão para determinar os alvos de lesão.
Sobre os procedimentos ablativos em geral, devemos considerar riscos e beneficios das técnicas apresentadas. A principal limitação da ablação cirúrgica é o risco potencial de déficits permanentes, a limitação a procedimentos unilaterais, ou seja, devem ser feitos de uma lado do cérebro e geralmente passados 6 meses, se faz do lado contralateral. Além disso necessitam de um exame de imagem de ressonância magnética encefálica de qualidade . O FUS não pode ser realizado em pacientes com espessura craniana desfavorável ou em pacientes com contraindicações à realização de ressonância magnética.
Métodos não invasivos para controle dos distúrbios de movimento:
Os métodos não invasivos estão ganhando interesse de estudos justamente em pacientes que não apresentam possibilidade de tratamento cirúrgico ou em doenças que não apresentam indicação de tratamento com métodos invasivos.
Na DP , muito se estuda sobre os efeitos destes métodos em pacientes com distúrbios de marcha, sintoma que não costuma melhorar com nenhum tipo de tratamento invasivo, além da reabilitação fisioterápica.
As regiões tipicamente utilizadas para o tratamento dos distúrbios de movimento por meio das técnicas cirúrgicas não são estimuladas por estes métodos, por estarem muito profundas. Por isso, que a estimulação não invasiva busca alvos diferentes, mais periféricos, corticais ou mesmo na medula espinhal, para estimular a vias responsáveis por levar a informação do movimento ao sistema nervoso central.
Os pacientes geralmente realizam sessões de estimulação não invasiva associadas a reabilitação neurológica. Dos métodos mais conhecidos e estudados tem dois tipos de neuroestimulação não invasiva:
TMS – Estimulação Magnética Transcraniana:
A bubina do TMS cria um campo magnético que direciona, a uma determinada região anatômica, um campo elétrico que causa a despolarização ou hiperpolarização dos canais iônicos dependentes de voltagem nas membranas celulares, o que leva a modificações no limiar de ativação neuronal destas regiões.
Na DP, temos trabalhos demonstrando melhora da disfagia ( dificuldade de engolir alimentos), depressão relacionada a DP e além dos sintomas motores, principalmente na estimulação que utiliza alta frequência.
TDCS – Estimulação Transcraniana por corrente continua:
Modula a atividade neuronal espontânea através de uma corrente elétrica aplicada através de um par de eletrodos colocados no couro cabeludo ou na coluna vertebral . Apesar de não facilitar a descarga massiva e sincronizada de potenciais de ação, como o TMS faz, pode induz mudanças específicas de polaridade no potencial de membrana em repouso.
As regiões corticais estimuladas fazem parte das viasde transmissão de informações para os gânglios da base, que são as regiões estimuladas no DBS e nos procedimentos ablativos. A modulação destes neurônios corticais faz com que os pacientes melhorem de alguns sintomas neurológicos por um período de tempo.
Até o presente momento, faltam estudos a longo prazo para determinar se o TMS e o TDCS auxiliaram sintomas motores nos distúrbios de movimento de forma duradoura. Os melhores alvos anatômicos para serem estimulados com estas tecnologias ainda não foram determinados, dependendo de estudos em andamento para definirmos em um futuro próximo para que doenças e sintomas podemos empregar estas terapias.
Considerações Especiais para Idosos – Avaliação de Riscos e Benefícios
A idade avançada pode trazer desafios adicionais à cirurgia. Portanto, é crucial que os idosos e suas famílias discutam detalhadamente com os médicos os riscos e benefícios da intervenção cirúrgica. Avaliar a saúde geral do paciente, sua capacidade de recuperação e suas expectativas é fundamental.
Anestesia e Recuperação
Atualmente, existem medicamentos anestésicos que visam a segurança do paciente idoso. Porém, os pacientes apresentam têm um risco ligeiramente aumentado de complicações durante a cirurgia. Com o aumento da idade, a forma de absorvemos os medicamentos se modifica, e nosso fígado e rins não tem a mesma capacidade de metabolizar os medicamentos como os pacientes jovens, mesmo que o paciente idoso em questão seja saudável. Além disso com o aumento da idade temos um risco aumentado de tromboembolismo pulmonar, principlamente em cirugias que demoram um tempo maior para serem realizadas. A recuperação do paciente da terceira idade é mais lenta, e temos um risco aumentado de quedas nesta população, principalmente naqueles pacientes que apresentam alterações no equilibrio e na marcha. É importante que a equipe médica e multiprofissional esteja ciente dessas particularidades e tome medidas para minimizar os riscos.
Qualidade de Vida
A cirurgia para distúrbios do movimento em idosos pode melhorar significativamente sua qualidade de vida, permitindo-lhes recuperar a independência e a mobilidade. Isso pode resultar em uma vida mais ativa e socialmente envolvida. Com o aumento da longevidade da população, medicina busca se adaptar e otimizar os tratamentos cirúrgicos para poder atender as demandas da terceira idade com segurança.
Importância da Equipe Multidisciplinar
É fundamental mencionar que a cirurgia para distúrbios do movimento em idosos envolve uma equipe médica multidisciplinar. Além do neurocirurgião, outros profissionais de saúde, como fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, psicólogos e neurologistas, desempenham um papel crucial na avaliação, preparação e acompanhamento pós- cirúrgico do paciente.
Resultados e Expectativas – Eficácia da Cirurgia
Os resultados da cirurgia para distúrbios do movimento em idosos podem variar, mas muitos pacientes experimentam uma melhoria significativa em seus sintomas. A estimulação cerebral profunda, por exemplo, demonstrou ser eficaz na redução de tremores e rigidez muscular em pacientes com doença de Parkinson.
Expectativas Realistas
É importante que os idosos e suas famílias mantenham expectativas realistas em relação à cirurgia. Embora possa melhorar a qualidade de vida, a cirurgia não é uma cura definitiva, principalmente, quando estamos tratando doenças neurodegenerativas, como a DP, que com os passar dos anos a doença infelizmente progride mesmo que o paciente tenha o seu tratamento cirúrgico, medicamentoso e fisioterápico otimizado.
No entanto, a redução dos sintomas pode ser significativa, podendo até mesmo ocasionar a diminuição das doses de medicamentos.
Avanços Técnicos e Médicos – Neuromodulação Personalizada baseada em Neuroimagem
Uma área de grande avanço nos tratamentos cirúrgicos para distúrbios do movimento é a neuromodulação personalizada. Ela envolve o uso de técnicas precisas de mapeamento cerebral e imagens avançadas, como ressonância magnética de alta resolução, para identificar com precisão as áreas afetadas no cérebro. Com base nessa análise minuciosa, os cirurgiões podem ajustar os procedimentos de estimulação cerebral profunda para atender às necessidades individuais de cada paciente, aumentando assim a eficácia do tratamento.
Minimização de Invasividade
Os avanços técnicos também permitiram a minimização da invasividade das cirurgias. Procedimentos como a estimulação cerebral profunda agora podem ser realizados com incisões menores e técnicas cirúrgicas mais precisas, o que resulta em menos dor pós-operatória e recuperação mais rápida para os idosos.
Melhorias na Monitorização
A monitorização durante a cirurgia também se tornou mais sofisticada. Os cirurgiões podem usar equipamentos avançados, como neurofisiologia intraoperatória com a utilização de microregistros e macroregistros eletrofisológicos , para garantir que os eletrodos sejam posicionados com precisão, minimizando o risco de complicações.
Pesquisa em Terapias Avançadas
Além das técnicas cirúrgicas, a pesquisa em terapias avançadas para distúrbios do movimento em idosos está em constante evolução. Isso inclui o desenvolvimento de novos medicamentos, terapias genéticas e abordagens baseadas em células-tronco,que podem oferecer opções de tratamento promissoras no futuro.
Perguntas Frequentes – FAQs
- Quais são os principais distúrbios do movimento em idosos?
Os principais distúrbios do movimento em idosos incluem a doença de Parkinson, tremor essencial e distúrbios de marcha, de diversas etiologias. - Quando a cirurgia é considerada como tratamento?
A cirurgia é considerada quando outros tratamentos, como medicamentos e fisioterapia, não conseguem controlar adequadamente os sintomas dos distúrbios do movimento ou quando os medicamentos causam efeitos colaterais indesejados como as discinesias. - Quais são os tipos de procedimentos para esses distúrbios?
Os tipos mais comuns de cirurgias são a Estimulação Cerebral Profunda (DBS), Lesão Cerebral Profunda, Ablação por Ultrassom Focado Guiado por Ressonância Magnética (FUS), Radiocirurgia. - Quais são os tipos de procedimentos não invasivos esses distúrbios?
TDCS e TMS, ambos os métodos podem ser utilizados em pacientes selecionados para controle de sintomas motores, como por exemplo a marcha. Além disso, pode auxiliar no controle de sintomas não motores como a depressão e a dor. - Quais são os principais desafios para idosos que passam por cirurgia?
Os idosos podem ser mais sensíveis à anestesia e podem ter um risco ligeiramente aumentado de complicações durante a cirurgia. A recuperação também pode ser mais demorada. Deve sempre ponderar os riscos de comorbidades associadas que aumentem o risco cirúgico. - Quais são as expectativas realistas após a cirurgia?
Embora a cirurgia possa melhorar a qualidade de vida, não é uma cura definitiva, e os sintomas podem não desaparecer completamente. No entanto, a redução dos sintomas pode ser significativa. Deve sempre se ponderar riscos e beneficios com os pacientes e seus familiares. - Quais os riscos da cirurgia de DBS?
Embora os risco de complições graves na cirurgia de DBS sejam raros, elas estão descritas sendo as mais relevantes: o acidente vascular cerebral, hemorragia intracraniana, convulsões e pneumoencéfalo ( o acúmulo de ar no entre a dura-máter e o cérebro).
Considerações Finais
A cirurgia para distúrbios do movimento em idosos é uma opção viável para melhorar a qualidade de vida daqueles que enfrentam essas condições.
Com considerações especiais, avaliação cuidadosa dos riscos e benefícios, e expectativas realistas, os idosos podem encontrar alívio significativo de seus sintomas e desfrutar de uma vida mais plena e ativa.
Sempre consulte um médico especializado para obter orientações personalizadas sobre o tratamento mais adequado.
