A dor lombar crônica é uma condição debilitante que afeta milhões de pessoas em todo o mundo. Para aqueles que sofrem com essa condição, as atividades diárias podem se tornar um desafio e a qualidade de vida pode ser significativamente comprometida. Diante desse cenário, abordagens neurocirúrgicas têm se mostrado cada vez mais promissoras no tratamento da dor lombar crônica, oferecendo alternativas eficazes para aqueles que não respondem adequadamente a tratamentos conservadores.
O que é Dor Lombar Crônica ?
A dor lombar crônica é caracterizada por dor persistente na região lombar da coluna vertebral, região localizada abaixo dos arcos costais até a região superior da bacia há mais de três meses.
Quais são as causas de uma Dor Lombar Crônica?
Suas causas podem ser diversas, incluindo lesões musculares, ligamentares, articulares degeneração dos discos intervertebrais, hérnias de disco, fraturas, estenose espinhal e condições mais graves, como tumores ou infecções. Essa variedade de causas torna o diagnóstico e o tratamento da dor lombar crônica um desafio para profissionais de saúde. Além disso, o paciente pode ter mais de uma causa associada as características da dor.
Quais são os fatores de risco para Dor Crônica Lombar?
O sedentarismo, envelhecimento e a obesidade são fatores de risco bem comuns para o surgimento e o agravamento da dor lombar crônica. Além disso, também podemos destacar outros fatores de risco como, por exemplo: ocupacionais que envolvem posturas inadequadas no estilo de vida diárias, como o sentar sem o apoio das costas e o apoio dos pés, falta de ergonomia para a realização das atividades de vida diária e posturas inadequadas ao longo das horas de trabalho.
Movimentos repetitivos no trabalho ou durante atividades esportivas também podem provocar ou agravar a dor. O excesso de peso ao executar tarefas domésticas e laborais também acabam sobrecarregando a coluna lombar e os discos intervertebrais, principalmente, em pessoas sedentárias.
Tratamentos Conservadores e suas Limitações
Inicialmente, os pacientes com dor lombar crônica geralmente são tratados com abordagens conservadoras, ou seja, não cirúrgicas, como fisioterapia, acupuntura, analgésicos, anti-inflamatórios e modificação do estilo de vida, implementação de atividades físicas direcionadas e mudança da ergonomia do trabalho.
Embora essas medidas possam proporcionar alívio por vezes duradouro na maioria dos casos, alguns pacientes continuam a sofrer com dor persistente e incapacitante ao longo do tempo.
Outros, mesmo seguindo todas as recomendações médicas, podem apresentar um agravamento súbito da dor lombar crônica, impedindo com que consigam manter controle dos sintomas com a terapia conservadora.
Além disso, alguns indivíduos podem apresentar contraindicações para certos medicamentos devido a condições médicas preexistentes como alergias, ou efeitos colaterais ou efeitos adversos, aos medicamentos impedindo sua utilização.
Quando devemos intervir com uma cirurgia para um caso de dor lombar?
Para pacientes que não respondem adequadamente aos tratamentos conservadores ou que não de adaptam ao uso de medicamentos, a intervenção neurocirúrgica pode ser uma opção viável.
A indicação de tratamento é dependente da causa da dor lombar.
Algumas das indicações para procedimentos neurocirúrgicos incluem: bloqueios para dor facetaria, cirurgia de hérnias de disco refratárias ao tratamento conservador, correção de estenose espinhal que comprime as raízes nervosas e condições em que há comprometimento neurológico progressivo, ou seja, com piora nos últimos meses.
Tipos de Procedimentos Neurocirúrgicos
Existem diversas modalidades de procedimentos neurocirúrgicos utilizados no tratamento da dor lombar crônica, cada qual adaptado às necessidades específicas do paciente e à natureza da condição subjacente. Entre esses procedimentos, destacam-se:
Bloqueio facetario lombar: A região das facetas lombares é uma porção da coluna que conecta os segmentos lombares, são as articulações que auxiliam na sustentação da porção posterior da coluna lombar, em conjunto com os ligamentos a as lâminas. O ramo medial do nervo dorsal inerva a faceta articular, a cápsula articular, o processo espinhoso e os músculos multifídios. Neste procedimento com o auxílio de agulhas, raio x intraoperatorio ou tomografia infiltramos com medicamentos (anestésicos locais associados ou não a corticoides) a região anatômica das facetas lombares onde o ramo medial passa. Com isso conseguimos avaliar o quando a dor lombar do paciente que apresente características de dor facetaria apresentou de melhora e tratar a dor.
Radiofrequência das articulações facetarias lombares: por meio das cânulas que apresentam eletrodos no seu interior, com uma ponta ativa, que emite calor e faz lesão tecidual, a depender da espessura e do calibre da cânula podemos realizar a radiofrequência. Também é conhecida como Rizotomia de facetas. Técnica bem conhecida e empregada pela literatura médica para o tratamento a longo prazo da dor facetaria. No Brasil, a liberação deste procedimento deve cumprir a norma de diretriz de saúde também chamada de DUT.
Microdiscectomia: Este procedimento é frequentemente utilizado no tratamento de hérnias de disco lombar. Com a utilização de um microscópico realiza-se a discectomia, onde o neurocirurgião por uma pequena incisão na região lombar e remove parte do disco herniado que está pressionando as raízes nervosas, aliviando assim a dor e os sintomas associados.
Laminectomia: A retirada da lâmina de um segmento da coluna chama-se laminectomia. Ela é a porção posterior óssea que reveste as raízes lombares. Sua remoção é realizada para aliviar a pressão sobre a medula espinhal e os nervos espinhais. Durante o procedimento, o neurocirurgião remove parte do osso ou tecido que está causando compressão, permitindo que a medula espinhal e os nervos sejam liberados e funcionem adequadamente. São utilizados equipamentos cirúrgicos específicos de coluna lombar para a sua retirada a utilização de brocas para deixar o osso mais fino por vezes é necessário.
Artrodese lombar: Este procedimento, também conhecido como fusão espinhal, é realizado para estabilizar a coluna vertebral e reduzir a dor causada por degeneração discal ou instabilidade vertebral. Durante a artrodese lombar, o neurocirurgião une duas ou mais vértebras adjacentes, utilizando enxertos ósseos e dispositivos de fixação, promovendo assim a fusão óssea e estabilidade em longo prazo. Estes procedimentos podem ser realizados por três tipos de acessos, ou vias cirúrgicas.
Acesso anterior: também conhecida como técnica ALIF, do inglês fusão intersomatica via anterior -utiliza um corte no abdome para o acesso a coluna vertebral, neste acesso é utilizada uma equipe cirúrgica de apoio para afastamento dos vasos que ficam localizados em frente a coluna vertebral. Geralmente é indicado quando existe uma instabilidade de um segmento a estabilização anterior é a melhor indicação de tratamento ou a via convencional posterior não pode ser indicada. O disco vertebral pode ser bem visualizado por esta via, porém não permite uma descompressão das estruturas posteriores diretamente e nem sua fixação posterior. Algumas ocasiões fazem-se necessário complementar este procedimento com a fixação posterior como parafusos por exemplo, principalmente quando existem dois segmentos que precisam de estabilidade.
Acesso posterior: onde se acessa a coluna pela parte posterior, via mais rotineiramente utilizada; as estruturas ósseas como as lâminas, os processos espinhosos e as articulações interfacetarias são localizadas inicialmente, os discos vertebrais e raízes nervosas podem ser acessados póstero-lateralmente por esta via.
Via lateral- obliqua: utiliza equipamentos chamados, minimamente invasivos, para o acesso lateral da coluna, o procedimento permite acesso oblíquo, anterior ao musculo psoas e ao plexo lombar e posterior aos grandes vasos, sob visualização direta. Apresenta a vantagem de não ter os grandes vasos sob visão do cirurgião como na técnica anterior. Ter uma descompressão nervosa direta e indireta e ter acesso as estruturas posteriores e laterais. Também conhecida como técnica OLIF – do inglês, fusão intersomática via lateral obliqua. Porém no Brasil, não existe cobertura obrigatória pela ANS- Agência Nacional de Saúde para esta técnica, ou seja, as operadoras de saúde não são obrigadas a arcar com os custos desta técnica até o momento, mesmo que seja a melhor indicação ao paciente.
Esses são apenas alguns exemplos dos procedimentos neurocirúrgicos disponíveis para o tratamento da dor lombar crônica. A escolha do procedimento mais apropriado dependerá da avaliação cuidadosa do neurocirurgião, levando em consideração a gravidade da condição do paciente, sua história médica e qual procedimento é a melhor indicação ao seu paciente.
Avanços Tecnológicos e Minimamente Invasivos
Nos últimos anos, os avanços na tecnologia neurocirúrgica têm permitido o desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas, que oferecem benefícios significativos para os pacientes. Esses procedimentos utilizam via de acesso mais seguras, resultando em menor trauma tecidual, tempo de recuperação mais rápido e menor risco de complicações pós-operatórias. Além de poderem ser utilizadas em conjunto com técnicas de neuronavegação, que permite uma localização anatômica individualizada em tempo real do ato cirúrgico, diminuindo consideravelmente as chances de complicações cirúrgicas. E atualmente também podem ser associadas em alguns casos com a cirurgia robótica.
Porém, nem todos tem o acesso e a garantia de cobertura obrigatória de todos os equipamentos de ponta pelas operadoras de saúde. Apesar de vários países e estudos confirmarem que diversas tecnologias empregadas atualmente são custo-efetivas, nossa legislação não é clara de quem deve arcar com estas despesas e como estes custos devem ser divididos entre os usuários dos planos de saúde e as operadoras de saúde.
Quais são os possíveis riscos e complicações de uma neurocirurgia na coluna?
Embora as abordagens neurocirúrgicas ofereçam esperança para pacientes com dor lombar crônica, é importante reconhecer que esses procedimentos não são isentos de riscos e limitações. Complicações podem incluir pseudoartrose (falha da fusão dos instrumentais ao osso do paciente), infecção, sangramento, lesão nervosa, vascular e falha do procedimento em aliviar completamente a dor. Além disso, a seleção adequada dos pacientes e a avaliação cuidadosa dos benefícios versus riscos são essenciais para garantir resultados satisfatórios e a melhor escolha da técnica cirúrgica a ser empregada.
Cuidados Pós-Operatórios : como garantir uma recuperação de sucesso
Após a realização de um procedimento neurocirúrgico para dor lombar crônica, a reabilitação desempenha um papel crucial na maximização dos resultados e na prevenção de recorrências. Este processo de reabilitação é projetado para ajudar os pacientes a recuperar sua funcionalidade, fortalecer os músculos ao redor da coluna vertebral e promover uma recuperação rápida e segura. Aqui estão algumas das principais componentes e considerações da reabilitação pós-operatória:
Fisioterapia Personalizada: Um programa de fisioterapia individualizado é fundamental para a recuperação eficaz após a cirurgia. O terapeuta trabalhará em estreita colaboração com o paciente para desenvolver um plano de tratamento específico, que pode incluir exercícios de alongamento, fortalecimento muscular e mobilização da coluna vertebral. Esses exercícios visam restaurar a amplitude de movimento, melhorar a estabilidade da coluna e reduzir a dor, ajudando o paciente a retornar às atividades normais do dia a dia.
Educação sobre Postura e Movimento Seguro: A educação do paciente sobre postura adequada e técnicas de movimento seguro desempenha um papel crucial na prevenção de lesões recorrentes e na manutenção da saúde da coluna vertebral a longo prazo. O fisioterapeuta ensinará ao paciente como manter uma postura correta durante as atividades diárias, levantar objetos pesados de forma segura e evitar movimentos que possam sobrecarregar a coluna vertebral.
Controle da Dor e Inflamação: Durante a reabilitação pós-operatória, é comum que os pacientes experimentem algum nível de dor e inflamação. O fisioterapeuta pode utilizar uma variedade de técnicas, como terapia manual, aplicação de gelo e calor, eletroterapia e exercícios de relaxamento, para ajudar a controlar esses sintomas e promover uma recuperação confortável. Além de uma analgesia adequada.
Progressão Gradual das Atividades: À medida que o paciente se recupera, o programa de reabilitação é gradualmente intensificado para desafiar os músculos e promover uma maior força e resistência. O fisioterapeuta irá monitorar de perto a resposta do paciente ao tratamento e ajustar o plano de reabilitação conforme necessário, garantindo que o progresso seja feito de forma segura e eficaz.
Apoio Psicológico e Familiar: Além dos aspectos físicos da recuperação, é importante reconhecer o impacto psicológico e social da dor lombar crônica e da cirurgia. Os pacientes podem enfrentar sentimentos de ansiedade, depressão e frustração durante o processo de recuperação. Portanto, o suporte psicológico e social, seja por meio de aconselhamento individual, grupos de apoio ou envolvimento da família, desempenha um papel importante na promoção do bem-estar emocional e na adaptação à nova realidade pós-operatória.
Em suma, a reabilitação pós-operatória desempenha um papel essencial no sucesso em longo prazo do tratamento neurocirúrgico da dor lombar crônica. Ao fornecer cuidados individualizados, abrangentes e multidisciplinares, os profissionais de saúde podem ajudar os pacientes a alcançar uma recuperação completa e retornar a uma vida ativa e sem dor.
