O Acidente Vascular Cerebral (AVC) é uma condição médica séria que pode ter uma variedade de consequências para a saúde, incluindo a dor crônica. Os acidentes vasculares cerebrais são a segunda principal causa de morte e incapacidade em todo o mundo. Para muitos pacientes que sobrevivem a um AVC, a dor torna-se uma realidade constante, impactando significativamente sua qualidade de vida. A Neurocirurgia Funcional emerge como uma opção promissora no tratamento da dor pós-AVC, oferecendo abordagens inovadoras para aliviar o sofrimento e melhorar a funcionalidade dos pacientes.
O Impacto da Dor após um AVC: Uma Realidade Desafiadora
Após um AVC, muitos pacientes enfrentam não apenas as sequelas motoras e cognitivas, mas também a dor persistente. Esta dor pode se manifestar de diversas formas, incluindo cefaleias intensas, dor nos membros afetados e desconforto geral.
A dor pós-AVC, em particular, pode afetar até 50% dos sobreviventes de AVC, sendo que a maioria sente dor diariamente.
A síndrome da dor pós-AVC pode aparecer após seis meses a até 10 anos após o episódio de AVC. Aproximadamente 80% dos acidentes vasculares cerebrais são causados por infartos cerebrais isquêmicos, enquanto 20% são devidos a hemorragias. A complexidade da dor pós-AVC reside na sua natureza multifacetada, envolvendo tanto fatores físicos quanto psicológicos. Isso torna imperativo explorar abordagensterapêuticas abrangentes que considerem a complexidade dessa condição.
Mecanismos relacionados a Dor Pós- AVC
A dor pós- AVC tem características mistas, envolve elementos neuropáticos e nociceptivos. Além disso, fatores clínicos e demográficos pré-existentes também podem ser fatores de risco para sua causa no AVC. O sexo feminino, por exemplo, é um fator de risco independente para o desenvolvimento de uma síndrome dolorosa pós-AVC.
Embora a idade avançada no evento vascular esteja associada ao desenvolvimento de qualquer síndrome dolorosa, os pacientes mais jovens apresentam risco aumentado de dor central pós-AVC, em particular.
Outros fatore de risco para o de desenvolvimento de qualquer síndrome de dor pós-AVC incluem as seguintes condições antes do evento:
Doença vascular periférica associada;
Uso de álcool;
Uso de estatinas;
História pregressa de depressão.
Além disso, outros fatores relacionados ao AVC podem estar associados ao desenvolvimento da dor como:
- AVC de causa isquêmica
- Localização talâmica
- Localização no tronco cerebral.
Pacientes que desenvolveram espasticidade pós-AVC, déficit de força grave nos membros superiores e déficit sensorial também apresentar maiores riscos para o desenvolvimento de síndrome dolorosa pós -AVC.
Estratégias de Tratamento para subtipos específicos de dor pós-AVC
Existem múltiplas síndromes de dor pós-AVC que podem ocorrer isoladamente ou em combinação. Dividimos a dor pós- AVC em: dor central, cefaleia persistente, espasticidade, dor no ombro hemiplégico. Cada subtipo apresenta suas particularidades e mecanismos fisiopatológicos e tratamentos individualizados.
Dor central pós-AVC
Acredita-se que seja responsável por aproximadamente um terço da dor pós-AVC, representando de 1 a 35% dos pacientes.Geralmente se desenvolve cerca de 3 a 6 meses após o AVC; no entanto, são relatadas latências do início dos sintomas dolorosos que variam de uma semana a vários anos após o AVC.
Como possíveis mecanismos fisiopatológicos da dor central pós AVC incluem:
- sensibilização central;
- alterações na função espinotalâmica;
- desinibição e alterações talâmicas;
- outras alterações neuroanatômicas.
Pode ter diversas formas de apresentação, e ser difícil de distinguir de outra dor de origem neuropática. As crises de dor podem ocorrer de forma espontânea- com componentes constantes e/ou paroxísticas; ou pode ser evocada por estímulos nociceptivos causando hiperalgesia ou alodinia.
Como primeira linha de tratamento da dor central pós-AVC destacam-se os seguintes medicamentos:
Anticonvulsivantes: como a pregabalina, e os antidepressivos tricíclicos, por exemplo, nortriptilina e amitriptilina e os inibidores da recaptação de serotonina e norepinefrina- duloxetina.
A segunda linha de tratamento medicamentoso inclui outros antiepilépticos como a carbamazepina ou lamotrigina (em doses mínimas de 200mg/dia).
Agentes terapêuticos de terceira linha incluem cetamina, infusões intravenosas de lidocaína ou esteróides.
Existem outros medicamentos que estão sendo investigados como possível benefício neste tipo de dor como: medicamentos com efeitos antagonistas do receptor N-metil D-aspartato (NMDA) -incluindo amantadina, memantina, metadona para tratamento deste tipo de dor neuropática.
Os opioides tradicionais geralmente não são recomendados como estratégias de longo prazo para tratar a dor neuropática, dado o potencial de uso indevido e outros efeitos adversos. Porém o uso do tramadol em conjunto com medicamentos de primeira linha pode ser útil por aumentar o sinergismo como os inibidores de recaptação de serotonina de noradrenalina.
Medicamentos à base de cannabis, estão sendo cada vez mais usados para dor neuropática crônica e como estratégia de diminuir o uso de opioides.
Outros tratamentos para dor pos AVC- Etanercept : um inibidor do TNF alfa (fator de necrose tumoral alfa) pode reduzir os sintomas presentes na síndrome pós-AVC, visando o excesso de TNF alfa produzido no liquor (líquido cefalorraquidiano). Porém faltam estudos a longo prazo e comparações com tratamentos convencionais para sua indicação de rotina.
A escolha medicamentosa deve ser individualizada a dependeer dos sintomas e dos efeitos colaterais de cada paciente, deve ser uma ferramenta de tratamento associada a fisioterapia, psicoterapia e mudanças de estilo de vida.
Neurocirurgia: Uma Abordagem Inovadora para o Alívio da Dor central pós- AVC
A neurocirurgia surge como uma opção valiosa no tratamento da dor após um AVC. Procedimentos cirúrgicos específicos visam identificar e corrigir alterações neurológicas que contribuem para a dor crônica. Dentro dos subtipos de dor no AVC, a Dor Central continua sendo a forma de dor mais desafiadora em termos de tratamento neurocirúrgic,o já que depende uma uma anatomia favorável nos exames de imagem para os métodos de neuromodulação possam atuar.
Neuromodulação como uma estratégia no tratamento da dor central pós- AVC
Neuromodulação não invasiva
A neuroestimulação cerebral não invasiva envolve dispositivos que estimulam a superfície cortical cerebral por meio de dispositivos externos – o TDCS (estimulação elétrica transcutânea) e o TMS (estimulação magnética craniana). Estes métodos quando acompanhada de protocolos de reabilitação fisioterápica adequada podem otimizar dor, aliviar sintomas de espasticidade e melhora função motora.
Estimular o córtex motor pode modular as vias da dor que então ativam as vias inibitórias entre estruturas e vias neutras. A estimulação não invasiva, como a estimulação magnética transcraniana repetitiva (TMS) e a estimulação transcraniana por corrente contínua (TDCS), auxiliam a recuperação funcional após acidente vascular cerebral.
Além disso, a estimulação cerebral não invasiva pode predizer bons candidatos a neuroestimulação invasiva. Funcionando como um teste prévio ao procedimento cirúrgico.
A neuroestimulação não invasiva é uma área de estudo contínuo para a dor pós-AVC, embora a qualidade da evidência até o momento seja limitada por protocolos heterogêneos, pequenos estudos e falta de desenho de estudo randomizado em muitos casos.
Estes métodos estão sendo utilizados como ferramentas para a reabilitação funcional de pacientes pós- AVC.
Os mecanismos pelos quais a estimulação do córtex motor pode modular as vias da dor invocam a ativação em nível de rede de circuitos inibitórios e facilitadores entre estruturas e vias neurais interconectadas.
Neuroestimulação invasiva para o tratamento da dor central pós- AVC
Uma técnica promissora é a neuroestimulação, onde eletrodos são implantados em áreas específicas do sistema nervoso para modular a atividade neural e reduzir a percepção da dor. Este método inovador oferece uma alternativa eficaz para aqueles cuja dor não responde adequadamente a abordagens mais conservadoras.
Das regiões a serem estimuladas por meio de dispositivos eletrônicos implantados podemos citar três regiões: o córtex motor, as fibras nervosas dos núcleos da base, regiões que atuam na perpetuação da dor crônica no sistema nervoso central.
Neuromodulação invasiva
Neuroestimulação do Córtex motor – uma alternativa invasiva para o tratamento da dor central pós- AVC
Uma meta-análise recente examinou pacientes submetidos a estimulação do córtex motor para o tratamento de dor neuropática de múltiplas etiologias encontrou uma estimativa de efeito combinado de 35% de melhoria nos escores de dor visual analógica em com dor central pós- AVC.
A estimulação do córtex motor utiliza eletrodos em placa utilizados para neuromodulação medular em topografia motora cerebral, para modular eletricamente a resposta cerebral da dor.
Está técnica necessita preservação do córtex cerebral da região afetada, sendo mais utilizada em casos de dor pós-avc de origem talâmica.
Neuroestimulação Cerebral Profunda- DBS- Uma Perspectiva Esperançosa- Implante de DBS para controle de dor central pós- AVC
Dentro do espectro da neuroestimulação, a técnica de neuroestimulação cerebral profunda (DBS- deriva da sigla em inglês -Deep Brain Stimulation) tem ganhado destaque no tratamento da dor pós-AVC. Nesse procedimento, eletrodos são implantados em áreas específicas do cérebro relacionadas à percepção da dor.
A implantação de DBS tem como possíveis alvos no tratamento da dor pós-AVC a estimulação de supostos centros da esfera afetiva da dor, nomeadamente núcleo accumbens (NAc), porção anterior da cápsula interna (ALIC) e córtex cingulo anterior (ACC) e o giro do cíngulo.
A estimulação elétrica contínua dessas regiões pode modular a atividade neural, proporcionando alívio significativo da dor. Estudos clínicos têm demonstrado resultados promissores, destacando a NCP como uma opção viável para pacientes que enfrentam desafios persistentes no controle da dor após um AVC.
Desafios e Considerações Éticas na Neurocirurgia para a Dor Central Pós-AVC
Embora a neurocirurgia ofereça perspectivas animadoras, é essencial abordar os desafios e considerações sobre os resultados cirúrgicos a longo prazo associados a esses procedimentos. Tais procedimentos são considerados em casos especiais, onde se esgotaram os demais tratamentos clínicos medicamentosos e de reabilitação.
Além disso, para a realização dos procedimentos é necessário que o paciente apresente integridade anatômica e funcional das estruturas a serem estimuladas.O que exclui pacientes que tiverem alterações encefálicas secundarias ao AVC extensas.
A decisão de optar pela neurocirurgia deve ser cuidadosamente ponderada, considerando o perfil do paciente, uma análise detalhada da Ressonância Magnética de Encéfalo, a gravidade da dor e os potenciais riscos e benefícios.
Cefaleia Persistente pós- AVC: outro subtipo de dor pós- AVC
A cefaleia persistente pós- AVC é definida como dor de cabeça que ocorre próximo ao início do AVC e que persiste por mais 3 meses do evento. Afeta cerca de 23% dos pacientes com fatores de risco, pacientes jovens, sexo feminino e presença de cefaleia primária pré-AVC.
Deve ser considerar sempre a pesquisa de complicações comórbidas pós-AVC, incluindo apneia obstrutiva do sono, problemas musculoesqueléticos, como dor no ombro hemiplégico, biomecânica alterada, hipertensão não controlada, obesidade e polifarmácia, são geradores comuns ou contribuintes para dor de cabeça persistente que devem ser rastreados para durante a avaliação desta cefaleia.
A fadiga pós-AVC e os distúrbios de humor podem contribuir para dores de cabeça persistentes e podem precisar ser abordados para alcançar os efeitos mais robustos do tratamento.
Neste subtipo de dor não existe um consenso sobre o seu tratamento. Mas deve ser considerado estratégias não farmacológicas como a base do tratamento, já que estas abordagens costumam responder de forma mais eficaz e como em outras síndromes dolorosas pós-AVC. Isso inclui exercícios físicos, alongamentos, fisioterapia, terapia cognitivo-comportamental (TCC) e biofeedback.
O uso de outros agentes profiláticos para enxaqueca, como betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, antiepilépticos, antidepressivos para dor de cabeça persistente pós-AVC com características de enxaqueca, pode ser justificado, mas deve levar em consideração o mecanismo do AVC e as comorbidades associadas na escolha medicamentosa.
Espasticidade pós -AVC: outro subtipo de dor crônica
A espasticidade é um aumento dependente da velocidade na ativação muscular após uma mudança na posição do músculo.
Fisiologicamente, é devido à perda da inibição descendente nos neurônios motores espinhais da via do neurônio motor superior lesionado. No primeiro mês após o AVC, 25–50% dos pacientes são afetados, e sua prevalência aumentando ao longo do tempo.
Apresenta como fatores de risco associados para o seu desenvolvimento: AVC na avaliação inicial considerados extensos, o envolvimento dos tratos subcorticais da substância branca ou dos gânglios da base e o AVC do tipo hemorrágico.
Estima-se que 72 % dos pacientes que apresentam espasticidade tenham dor associada no AVC.
Abordagem ao tratamento da espasticidade pós-AVC
As injeções de toxina botulínica tornaram-se um tratamento de rotina para a espasticidade. Aém de reduzir de forma eficaz a espasticidade em pacientes com AVC também reduz a dor e melhora a funcionalidade em pacientes com AVC.
Agentes antiespásticos farmacológicos orais, incluindo baclofeno, tizanidina, diazepam e dantroleno, são frequentemente usados, apesar de pouca evidência de sua eficácia no cenário pós-AVC.
O uso do baclofeno intratecal com o implante da bomba de infusão de fármacos pode ser uma alterativa neurocirúrgica no tratamento de pacientes refratários.
Há um interesse crescente no uso de canabinóides no tratamento da espasticidade. Uma meta-análise recente encontrou eficácia para canabinoides medicinais no tratamento da espasticidade causada por esclerose múltipla (EM) e lesão medular, mas não em populações com AVC.
Faltam estudos de qualidade direcionados a avaliação da dor por espasticidade pós -AVC, porém em pacientes refratários as demais terapias pode ser uma alternativa de tratamento.
A neuroestimulacao não invasiva TMS e TDCS também podem ser utilizadas como alternativas no tratamento da espasticidade pós -AVC. Embora existam alguns dados que sugerem a redução da espasticidade pós- AVC com o uso do TMS, faltam evidências até o momento não apoiam o seu uso de rotina na reabilitação destes pacientes.
Dor no ombro hemiplégico: outro subtipo de dor pós- AVC
A dor no ombro pós-AVC é multifatorial associada mecanismos nociceptivos e neuropáticos. É associada a lesão de tecidos moles do ombro, conforme demonstrado por achados ultrassonográficos anormais de bursite subacromial, tendinopatia bicipital e patologias do manguito rotador comumente observadas em pacientes com acidente vascular cerebral. Em fases crônicas, podem também ser encontrados padrões alterados no movimento do membro associado a dor devido a subluxação glenoumeral, e espasticidade e capsulite adesiva.
O seu tratamento envolve medicamentos, toxina botulínica e fisioterapia especializada.
Abordagens Multidisciplinares: Integrando a Neurocirurgia no Cuidado Pós-AVC
A neurocirurgia não deve ser considerada isoladamente, mas como parte de uma abordagem multidisciplinar para o tratamento da dor pós-AVC. A colaboração entre neurocirurgiões, neurologistas, fisioterapeutas e profissionais de saúde mental é crucial para proporcionar uma gama abrangente de cuidados. A terapia física, a reabilitação cognitiva e o suporte psicológico são elementos essenciais para complementar os benefícios da neurocirurgia, garantindo uma abordagem holística e integrada para a recuperação do paciente.
Desenvolvimentos Futuros: Pesquisa e Inovação na Neurocirurgia para o AVC
O campo da neurocirurgia está em constante evolução, impulsionado pela pesquisa e inovação. Investigações em andamento buscam aprimorar técnicas existentes e explorar novas abordagens para o tratamento da dor pós-AVC. A compreensão crescente da neurobiologia da dor e a aplicação de tecnologias avançadas contribuem para o desenvolvimento de intervenções mais precisas e eficazes. A pesquisa contínua é vital para expandir o escopo da neurocirurgia e oferecer opções terapêuticas ainda mais personalizadas aos pacientes que enfrentam a dor persistente após um AVC.
Educação e Conscientização: Informando Pacientes e Profissionais de Saúde
A eficácia da neurocirurgia no tratamento da dor pós-AVC também depende da educação e conscientização. Pacientes e seus familiares devem ser informados sobre as opções disponíveis, os potenciais benefícios e os riscos associados aos procedimentos neurocirúrgicos. Além disso, é imperativo que profissionais de saúde estejam atualizados sobre os desenvolvimentos mais recentes nesse campo, capacitando-os a orientar os pacientes de maneira informada. A disseminação de informações precisas contribui para uma tomada de decisão compartilhada e promove uma abordagem colaborativa no gerenciamento da dor pós-AVC.
A Importância da Reabilitação Pós-Neurocirurgia: Recuperação Integral do Paciente
Após procedimentos neurocirúrgicos, a fase de reabilitação desempenha um papel crucial na recuperação integral do paciente. A neurocirurgia pode proporcionar alívio da dor, mas a otimização da funcionalidade requer esforços contínuos. Programas de reabilitação adaptados individualmente, abordando aspectos físicos e cognitivos, são essenciais para maximizar os benefícios da intervenção cirúrgica. A colaboração estreita entre neurocirurgiões e fisioterapeutas é fundamental para criar planos de reabilitação personalizados, proporcionando aos pacientes as melhores condições para uma recuperação bem-sucedida.
Considerações Finais
A neurocirurgia no tratamento da dor pós-AVC representa uma esperança tangível para aqueles que enfrentam desafios significativos após essa condição médica debilitante. No entanto, é crucial abordar essa abordagem com sensibilidade, ética e uma compreensão abrangente do paciente. A pesquisa contínua, a educação, a conscientização e a integração da neurocirurgia em programas abrangentes de reabilitação são elementos fundamentais para otimizar os resultados e melhorar a qualidade de vida dos sobreviventes de AVC. O futuro da neurocirurgia neste contexto promissor reside na colaboração interdisciplinar e no compromisso contínuo com a inovação e a excelência clínica.
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