O que são cistos aracnoides?
Os cistos aracnoides são bolsas cheias de líquido localizadas entre a membrana aracnoide e o cérebro ou a medula espinhal. Estes cistos são frequentemente descobertos incidentalmente, durante exames de imagem realizados por outros motivos. São os cistos intracranianos mais comumente encontrados na população geral.
Todos os cistos aracnoides causam sintomas?
Na maioria das vezes, os cistos aracnoides são assintomáticos, ou seja, não causam sintomas. No entanto, mesmo quando não apresentam sintomas, a presença de um cisto aracnoide pode gerar preocupação, tanto para o paciente quanto para os profissionais de saúde.
A decisão de monitorar ou intervir pode ser complexa e deve ser baseada em vários fatores, como por exemplo a localização do cisto, o tamanho e quais são as estruturas nervosas que o rodeiam.
Como os Cistos Aracnoides se desenvolvem?
A causa exata da formação dos cistos aracnoides ainda não é totalmente compreendida. Embora sejam considerados congênitos, algumas teorias sugerem que traumas ou infecções possam contribuir para o desenvolvimento desses cistos ao longo da vida.
Os cistos aracnoides são geralemente formados durante o desenvolvimento embrionário, resultando em uma anomalia congênita. Eles contêm líquido cefalorraquidiano e podem variar em tamanho. Embora a maioria dos cistos seja encontrada em crianças, adultos também podem ter cistos aracnoides que foram previamente não diagnosticados.
Qual a importância da localização dos cistos aracnoides?
A localização dos cistos pode influenciar sua relevância clínica. Eles são frequentemente localizados na fossa média, região suprasselar e cisterna quadrigêmea. Cistos maiores ou localizados em áreas críticas do cérebro podem ter maior potencial para causar problemas neurológicos, mesmo que se inicialmente assintomáticos.
O cisto aracnoide da fissura de Sylviana (SFAC) é o tipo mais comum de cisto aracnoide intracraniano, consistindo em 47 a 66% de todos os casos pediátricos. Os sintomas de apresentação do SFAC variam de aumento da pressão intracraniana a sintomas não específicos como atraso psicomotor, distúrbio comportamental e convulsões.
Por outro lado, os cistos aracnoides localizados próximos da linha média, como a aqueles localizados na região suprasselar, pineal ou da fossa posterior, podem causar sintomas de hidrocefalia obstrutiva ou efeitos de massa em estruturas neurais locais.
Quais os Riscos Potenciais dos Cistos Aracnoides e qual a importância de exames de imagem no acompanhamento neurológico?
Mesmo quando assintomáticos, os cistos aracnoides apresentam alguns riscos potenciais que justificam a necessidade de monitorização. Em primeiro lugar, há o risco de crescimento do cisto. Embora muitos cistos permaneçam estáveis, alguns podem aumentar de tamanho ao longo do tempo, pressionando estruturas cerebrais adjacentes e eventualmente causando sintomas.
Outra preocupação é o risco de hemorragia dentro do cisto. Este evento, embora raro, pode levar a complicações neurológicas significativas, geralmente relacionado a algum trauma craniano associado. A ruptura, espontânea ou pós-traumática, é uma complicação bem reconhecida dos cistos aracnoides que pode levar a seguintes alterações neurocirúrgicas: hematoma subdural, higroma subdural e ao hematoma intracraniano.
Entre todas as faixas etárias, o risco de ruptura de um cisto aracnoideo atinge o pico entre 10 e 19 anos; no entanto, a ruptura continua a ocorrer durante toda a vida adulta, embora com tendência decrescente com a idade.
Além dos riscos físicos, a presença de um cisto aracnoide pode causar ansiedade significativa nos pacientes e seus familiares. O conhecimento da existência do cisto e a incerteza sobre seu comportamento futuro pode afetar a qualidade de vida, tornando a monitorização uma ferramenta importante para fornecer segurança e orientação contínua.
Qual médico é especialista em cistos aracnóides?
A monitorização contínua de cistos aracnoides assintomáticos envolve a realização periódica de exames de imagem, como ressonância magnética (RM) ou tomografia computadorizada (TC) em conjunto com uma consulta médica com um neurocirurgião.
O neurocirurgião é o médico adequado para fazer este acompanhamento e é dele a responsabilidade de indicar ou não o tratamento cirúrgico de uma cisto aracnóide.
Os exames ajudam a avaliar qualquer alteração no tamanho ou características do cisto, permitindo o planejamento adequado de intervenções neurocirúrgicas. A frequência da monitorização depende de vários fatores, incluindo a idade do paciente, a localização e o tamanho do cisto, e a presença de quaisquer sintomas novos ou mudanças neurológicas.
O acompanhamento médico com neurocirurgião permite detectar mudanças significativas precocemente, minimizando o risco de complicações graves.
Além disso, um histórico clínico detalhado do paciente durante o acompanhamento médico e um acolhimento familiar individualizado é valioso não apenas para o manejo do cisto aracnoide, mas também para a compreensão geral da saúde do paciente, auxiliando na tomada de decisões de forma mais precisa, empática e personalizada.
Quando é necessária uma neurocirurgia em um cisto aracnoide?
A decisão de intervir cirurgicamente em um cisto aracnoide assintomático é complexa e raramente tomada de forma precipitada. Em muitos casos, a monitorização contínua com consultas médicas periódicas em conjunto com análise de exames específicos é a abordagem preferida, especialmente quando o cisto é pequeno e estável. A intervenção cirúrgica é geralmente considerada apenas se houver um crescimento significativo do cisto ou se surgirem sintomas neurológicos.
A intervenção cirúrgica deve ser considerada quando existem possíveis riscos do cisto aracnoide em relação a uma deterioração neurológica ou ruptura hemorrágica.
Quais são os sinais e sintomas que determinam a abordagem neurocirúrgica em um cisto aracnoide?
A intervenção cirúrgica é indicada quando os pacientes apresentam evidências de aumento progressivo da pressão intracraniana, que pode ser avaliada no exame de medida de pressão do líquido cefalorraquidiano por punção liquórica. O exame de fundo de olho, realizado pelo oftalmologista, quando existe a presença de papiledema, é um marcador de aumento da pressão intracerebral.
Além disso, existem outras formas não invasivas de monitorização da pressão intracraniana, como dispositivos que medem indiretamente a pressão intracraniana, como por exemplo o Brain4Care. Este dispositivo é como uma faixa inserida no crânio que consegue monitorar e mediar a pressão cerebral indiretamente.
O papiledema é um achado no exame de fundo de olho que diagnóstica a elevação da pressão intracraniana. Outros sinais e sintomas presentes em pessoas com cistos aracnoides sintomáticos são dores de cabeça, a paralisia do nervo craniano abducente (causando um estrabismo divergente) e a presença de letargia, rebaixamento da consciência, em casos de apresentação aguda devido à ruptura do cisto no espaço subdural.
O aumento da pressão intracraniana pode esta presente em pacientes com dificuldades de aprendizagem, dificuldades cognitivas e dificuldades de humor/comportamento e são sintomas que podem melhorar com o tratamento cirúrgico do cisto aracnoide.
Além disso, outros sinais e sintomas neurológicos podem estar relacionados aos cistos aracnoides como por exemplo a epilepsia e a hidrocefalia.
Por isso, é mandatório uma avaliação global individualizada dos pacientes com cisto aracnoide, e deve ser considerado vantagens e desvantagens de uma abordagem cirúrgica. A possibilidade de melhora de sintomas neurológicos diretos ou indiretos outras comorbidades neurológicas.
O que fazer quando um cisto aracnoide aparece em um exame de imagem de forma incidental?
Para os casos que apresentam cistos aracnoideos incidentais, ou seja, encontrados em achados de imagem ou sintomas ambíguos e inespecíficos, o tratamento cirúrgico permanece controverso, independentemente do tamanho do cisto e nestes casos são considerados os acompanhamentos médicos com exames seriados, e avaliar os possíveis riscos e benefícios de um procedimento neurocirúrgico.
Não é considerado tratamento neurocirúrgico em casos assintomáticos, mas os pacientes devem ser acompanhados por um neurocirurgião para serem considerados assintomáticos.
Em relação à história natural dos cistos aracnoides, a estabilidade do tamanho do cisto sem intervenção foi documentada em 3 a 4 anos de acompanhamento médico. Pacientes assintomáticos com cistos aracnoides, que foram descobertos incidentalmente, raramente aumentam de tamanho ao longo do tempo.
Quais são os tipos de neurocirurgias disponíveis para tratar um cisto aracnoideo?
Existem várias opções cirúrgicas para o tratamento de cistos aracnoides, incluindo Fenestração do cisto via microscópia ou endoscópia e derivação cistoperitoneal. A escolha da técnica depende da localização e características do cisto, bem como da saúde geral do paciente.
A redução do tamanho do cisto é observada na maioria dos casos após a fenestração do cisto por microcirurgia ou endoscopia. A redução do tamanho do cisto é o reflexo da reexpansão do cérebro cronicamente comprimido.
Como é realizada a fenestração microcirúrgica de um cisto aracnoide?
A fenestração microcirúrgica, necessita de uma mini craniotomia, ou seja, uma abertura óssea, para ter acesso a região anatômica do cisto aracnoide e com o auxílio um microscópio é realizado a fenestração, um pequeno corte do cisto aracnoide. Após o procedimento o osso craniano é fixado novamente no crânio na mesma etapa cirúrgica.
Como é realizada a fenestração endoscópica de um cisto aracnoide?
A fenestração endoscópica utiliza uma pequena trepanação craniana, ou seja, uma abertura óssea com uma broca, para acessar o cisto aracoideo de forma minimamente invasiva. E conectado a um aparelho de endoscopia cerebral, tem como objetivo aliviar a pressão intracraniana que o cisto aracnoide faz sobre o parênquima cerebral. Com um pequeno corte na cápsula do cisto, via endoscopia podemos comunicar o cisto com o espaço ventricular do sistema ventrículo cisternal cerebral o que faz como que o líquido do interior do cisto seja drenado por uma diferencia de pressão hidrodinâmica.
Quais são os resultados positivos que são encontrados após da fenestração de um cisto aracnoideo?
Após a fenestração bem-sucedida, como resultados clínicos os pacientes apresentam a melhora de: dores de cabeça pré-operatórias, vômitos, diminuição da visão, paralisia de nervo craniano e papiledema.
Por outro lado, a melhora dos sintomas crônicos, como abaulamento ósseo, macrocefalia, atraso no desenvolvimento e convulsões, apresentam resultados menos significativos de melhora.
Uma análise prospectiva avaliou a perfil cognitivo e psicológico de 100 crianças e apresentou resultados pré e pós-operatórios após a fenestração de cistos aracnoides. Eles relataram que 50% dessas crianças tinham dificuldades neuropsicológicas e precisavam de reabilitação e/ou psicoterapia para dificuldades de aprendizagem ou comportamento na avaliação inicial. E 34 dessas 100 crianças, que foram submetidas à fenestração do cisto, as avaliações pós-operatórias mostraram melhora em 76% da coorte tratada cirurgicamente, independentemente da idade da criança.
Quais são as possíveis complicações cirúrgicas relacionadas a fenestração de um cisto aracnoideo pela técnica microscópica?
Complicações pós-operatórias das fenestrações dos cistos aracnoideos pela técnica microcirúrgica, incluem a hemorragia/hematoma no pós-operatório, higroma subdural (HS), paralisia do nervo craniano, infecção pós-operatória do sistema nervoso central e vazamento do líquido cefalorraquidiano (LCR). A complicação mais frequente é o higroma subdural e acontece mais frequentemente em crianças mais jovens, abaixo dos 2 anos de idade, se apresenta como uma coleção de líquido no espaço subaracnóideo, porção entre a membrana da dura-máter, que reveste o cérebro e o cérebro. Muito provavelmente pela imaturidade do sistema de circulação liquórica.
Como é realizado a derivação cistoperitoneal de um cisto aracnoideo?
A derivação cistoperitoneal, utiliza um dispositivo chamado válvula de derivação ventrículo-peritoneal, para regular a pressão que será drenada do cisto para a região peritoneal e após ser reabsorvida pelo nosso organismo. Por um pequeno orifício no cisto é instalado este dispositivo, que fica conectado internamente na cavidade abdominal, drenando este líquido juntamente com o líquido peritoneal.
A sistema da válvula é ajustado conforme a pressão, determinada previamente pelo neurocirurgião, para a realização dos ajustes. Isso permite o neurocirurgião determine a velocidade de drenagem de um cisto aracnoide, o que pode evitar sangramentos caso a drenagem seja realizada de maneira muito rápida, principalmente em cistos aracnoides grandes.
Quando se compararam os três métodos cirúrgicos cirurgia endoscópica, a microcirurgia e a derivação cisto-peritoneal observa-se que a melhora clínica e a redução do cisto foram melhores após a técnica de derivação cisto-peritoneal. Também foi observado que as complicações de curto prazo foram piores entre os pacientes que realizaram a microcirurgia, enquanto as complicações de longo prazo foram piores após a derivação cisto-peritoneal.
Cabe cada neurocirurgião avaliar qual é o melhor método para cada pacientes considerando a localização do cisto aracnoide, idade do paciente e riscos e benefícios de cada técnica.
O manejo multidisciplinar é essencial, envolvendo neurologistas, neurocirurgiões e outros profissionais de saúde. A comunicação clara entre os membros da equipe e com o paciente é crucial para garantir que todas as decisões sejam bem-informadas e baseadas nas melhores evidências disponíveis.
Considerações Finais
A monitorização de cistos aracnoides assintomáticos é uma prática crucial para garantir a saúde e o bem-estar dos pacientes. Embora muitos cistos não causem problemas imediatos, a vigilância contínua permite a detecção precoce de qualquer mudança significativa que possa necessitar de intervenção.
A importância de um acompanhamento com o neurocirurgião periodicamente com uma monitorização com exames de imagem e sintomas neurológicos, quando presentes, não pode ser subestimada.
Além disso, a monitorização regular contribui para um melhor entendimento da condição do paciente e ajuda a orientar as decisões clínicas futuras. Assim, a monitorização é uma ferramenta vital no manejo de cistos aracnoides assintomáticos, proporcionando uma abordagem equilibrada entre a observação
cautelosa e a intervenção necessária.
Artigos sobre o assunto:
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Lu Z, Zheng WJ, Han X, Gong J. Postoperative Complications of Microscopic Fenestration for Middle Fossa Arachnoid Cysts: A Retrospective Study of 38 Cases and Literature Review. Pediatr Neurosurg. 2022;57(5):333-342. doi: 10.1159/000526688. Epub 2022 Aug 23. PMID: 35998561.
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Tomita T, Kwasnicki AM, McGuire LS, Dipatri AJ. Temporal sylvian fissure arachnoid cyst in children: treatment outcome following microsurgical cyst fenestration with special emphasis on cyst reduction and subdural collection. Childs Nerv Syst. 2023 Jan;39(1):127-139. doi: 10.1007/s00381-022-05719-w. Epub 2022 Nov 9. PMID: 36348036; PMCID: PMC9968699
