No mundo, 12 milhões de pessoas são acomentidas pela espasticidade e, 12–27% destas pessoas apresentam espasticidade incapacitante, que necessita de tratamento médico direcionado. Um dos tratamentos medicamentosos que podemos utilizar na espasticidade é o baclofeno. O baclofeno é um antiespasmódico que pode controlar os espasmos musculares e a dor relacionada a espasticidade.
A espasticidade quando se apresenta em formas graves pode limitar a mobilidade dos pacientes neurológicos, impedindo o movimento e a mobilidade, causando dor crônica, alterações no sono, contraturas e retrações musculares, além de podem causar luxações de articulações e rididez em formas mais graves.
A gravidade da espasticidade varia de leve a grave, de acordo com a intensidade do tônus muscular, que pode ser avaliado pela escala de Ashworth modificada. Além disso, a avaliação do grau de limitação para a realização de atividades diárias, relacionado aos espasmos, é importante para definir o planejamento terapêutico destes pacientes.
O uso de medicação oral para tratar a espasticidade é indicado quando a espasticidade interfere no funcionamento diário, ou seja, causa dor, perturba o sono ou afeta as atividades da vida diária. Os medicamentos orais comumente usados incluem baclofeno, tizanidina, triexifenidil, diazepam e dantrolene, que têm diferentes modos de ação, mas todos visam reduzir o tônus muscular e/ou espasmos.
Como funciona o Baclofeno no nosso organismo?
O baclofeno é um medicamento amplamente utilizado para o controle destes sintomas, ele é um agonista GABA que se liga seletivamente aos receptores GABA-B pré-sinápticos, resultando em hiperpolarização das células do corno motor,e uma redução subsequente na hiperatividade dos reflexos de estiramento muscular, clônus e reflexos cutâneos que provocam espasmos musculares.
O baclofeno apresenta duas formas de apresentação farmacológica, em comprimidos, para ser utilizado por via oral ou por via gastroenteral e, uma outra apresentação, utilizada em ambiente hospitalar, para ser administrado via intratecal, ou seja no líquido espinhal, também conhecido como líquor ou líquido cefalorraquidiano.
Embora amplamente utilizado, o baclofeno é hidrosolúvel e, portanto, não atravessa facilmente a barreira hematoencefálica. Como resultado, os pacientes podem necessitar de uma dose elevada do baclofeno via oral para tratar eficazmente a espasticidade, o que pode causar efeitos secundários intoleráveis. Uma possibilidade para os pacientes que necessitam de doses maiores e não toleram os efeitos colaterais do baclofeno via oral é o uso do baclofeno intratecal, pode ser administrado diretamente no líquido cefalorraquidiano (LCR) no espaço intratecal, contornando totalmente a barreira hematoencefálica.
Além disso, os efeitos colaterais no sistema nervoso central do baclofeno oral (por exemplo, sedação, sonolência, dor de cabeça) podem ser reduzidos com o uso do baclofeno intratecal.
O uso do baclofeno intratecal é indicado em casos de espasticidade com componente distônico ou espasticidade isolada, que esteja prejudicando a reabilitação motora do paciente, causando dor, deformidade ortopédica ou mesmo em casos, que ela impeça a movimentação dos membros, para a higiene pessoal, sentar ou deitar.
O forma intratecal do baclofeno permite que uma dose muito mais baixa seja usada para atingir concentrações no LCR semelhantes às do baclofeno oral; a dose intratecal de baclofeno (ITB) é 100–1.000 vezes menor que a dose diária do baclofeno oral.
Quando é indicado o teste de baclofeno intratecal?
Pacientes com sequelas neurológicas que apresentam tetraplegia ou paraplegia secundárias a: paralisia cerebral, acidente vascular cerebral, anóxia cerebral, lesão cerebral ou medular traumática e doenças neurodegenerativas, como a esclerose múltipla, podem se beneficiar do uso do baclofeno intratecal para controle de sintomas como a rigidez, hipertonia muscular, clônus espontâneo, espasmos musculares e dor.
Mas, antes de iniciar o uso definitivo continuo de um medicamento intratecal, precisamos simular o seu uso com um teste terapêutico.
O teste também pode ser é utilizado como uma ferramenta de avaliação da marcha e do tônus muscular do paciente, antes de ser considerada a terapia microcirúrgica: Rizotomia Dorsal Superseletiva, quando existe alguma dúvida diagnóstica na sua indicação clínica. Ou para determinar qual seria o melhor método definitivo ao paciente em questão, microcirurgia com rizotomia dorsal seletiva ou o implante da bomba de infusão de fármacos. O baclofeno é um anti-espasmódico, que retira o componente de espasticidade do paciente e podemos ver como se comportariam os músculos para executar os movimentos se a espasticidade não estivesse presente.
A absorcão do baclofeno diretamentente no canal espinhal é mais potente que por via oral, necessita de doses menores, está indicado a partir dos 4 anos de idade.
A escolha desta via de administração é devida sua melhor absorção no sistema nervoso central, comparativamente a sua apresentação via oral, que nem sempre é tolerada ou que é efetiva para o tratamento da espasticidade grave.
Como é realizado o procedimento?
O procedimento é realizado em ambiente hospitalar, de preferência com o uso de uma sedação anestésica, para o conforto do paciente durante o procedimento, associado a uma anestesia local na região da punção.
O paciente é posicionado em decúbito lateral, com as pernas fletidas para aumentar os espaços entre as vértebras lombares, o pescoço é deixado em posição neutra, apos um posicionamento adequado é inserida a agulha de raquianesstesia entre um dos espacos vertebrais previamente selecionados, geramente abaixo de L3. A saída de líquor é mandatoria antes da injeção do baclofeno intratecal. Se calcula uma dose de 50-100 mcg de baclofeno intratecal para o paciente realizar o teste. Pacientes abaixo de 25 kg podem ser considerados doses menores para o teste com baclofeno intratecal.
O bolus de baclofeno intratecal é injetado em dose única, porém por método de turbilhonamento. Ou seja, se injeta medicamento e se aspira pela seringa repetidas vezes a fim o medicamento seja ”diluído” no líquor.
Efeitos do baclofeno intratecal sao obsevados em 1-2 h, pico de efeito entre 4-6 h (média 2-4 h), com total de efeito residual durando de 6-16 h (média 8 h).
As primeiras horas após o teste é recomendado que o paciente fique sob monitorização, para verificar se houve algum efeito indesejável do medicamento. Geralmente uma reavaliação médica é realizada 3 horas após o procedimento. Avalia-se houve melhora dos sintomas relacionados a espasticidade e se está melhora foi significativa.
O paciente vai embora do hospital no mesmo dia do procedimento. Sendo preconizado a injeta de liquidos e o repouso no leito nas primeiras horas a fim de evitar a dor de cabeça relacionada a punção lombar. A cefaleia ”pós- raqui’‘, é termo utilizado para todos procedimentos que utilizam a punção líquorica que apresentem dor de cabeça após a punção. Geralmente este tipo de dor de cabeça melhora com repouso, hidratação e analgésicos em poucos dias.
Considerações finais
O teste de baclofeno intratecal é um procedimento seguro e muito importante para a escolhas das terapias definitivas em pacientes que apresentam espasticidade. Pode ser realizado em crianças, apresenta um baixo risco de complicações: relacionadas ao ato de punção lombar ou sobre efeitos do uso do baclofeno intratecal que podem ser minimizados com a escolha correta da dose do teste. Deve ser considerado em casos de espasticidade grave, o mais precoce possivel a fim de evitar deformidades ortopédicas permanentes e dor crônica.
Fontes sobre o assunto:
Ertzgaard P, Campo C, Calabrese A. Efficacy and safety of oral baclofen in the management of spasticity: A rationale for intrathecal baclofen. J Rehabil Med. 2017 Mar 6;49(3):193-203. doi: 10.2340/16501977-2211. PMID: 28233010.
